Costa Rica se destaca por ser el país de la región latinoamericana con el sistema de salud más universal debido a la amplia participación del Estado tanto en el financiamiento como en la prestación de los servicios. Esto ha sido posible gracias a la creación de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en 1941, institución encargada de administrar los seguros sociales y de brindar atención integral de salud, a través de una cobertura masiva y una amplia canasta de servicios.
Desde su creación, la CCSS se ha constituido como una de las instituciones medulares de la sociedad costarricense. Se trata así de uno de los principales logros para la integración social y la distribución de oportunidades. Esta entidad además le ha permitido al país alcanzar resultados en salud que son comparables con los de naciones con un ingreso por habitante mucho mayor.
A pesar de lo anterior, la organización y el financiamiento de los servicios sociales en Costa Rica y en América Latina se han transformado durante los últimos años. Uno de los principales factores es el papel relevante que ha tomado el mercado, con la incorporación de actores privados que prestan servicios de salud, los cuales -en el pasado- estuvieron reservados mayormente al monopolio público.
Durante la década del 2000, el país aumentó significativamente su inversión pública por habitante, pero de manera simultánea se ha dado un crecimiento del gasto privado en servicios de salud. Este crecimiento es visible en la proliferación de centros privados de atención de salud en los últimos años. De manera que, mientras que para 1980 existían en el país solo tres clínicas privadas de servicios ambulatorios, a partir de 1989 se crearon tres hospitales, y durante la última década la oferta privada se expandió y diversificó, e incluso se ubicó fuera del Valle Central.
Dicho fenómeno se manifiesta directamente en las finanzas de los costarricenses. De acuerdo a la última encuesta de la Contraloría General de la República (Encuesta Nacional de Percepción de los Servicios Públicos, 2018), un 76.5% de los costarricenses encuestados admitieron el haber incurrido en gastos adicionales para acceder a servicios privados de atención.
En términos comparativos, entre el 2000 y el 2010, según datos de la Organización Mundial de la Salud, la importancia relativa del gasto privado “de bolsillo” en salud (es decir pagos directos realizados desde los hogares) como porcentaje del gasto total en salud pasó de un 18.71% el año 2000 a un 24.87% en el 2010.
La mayoría de los hospitales privados en Costa Rica se ubican en el Gran Área Metropolitana del país. En esta zona, los límites de ingreso per cápita mensuales en los hogares son superiores en todos los quintiles al resto de zonas de planificación del país. Además, es precisamente en la Región Central donde hay una mayor densidad poblacional, concentrándose el 62.3% del total de la población del país, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).
Este crecimiento del sector privado de servicios de salud, de la mano con un aumento en el gasto directo de bolsillo, puede tener implicaciones para la universalidad del sistema público.
En el 2017, un estudio sobre el sistema de salud costarricense realizado por la OCDE, señaló que el gran número de personas utilizando servicios privados sugiere el desarrollo de un sistema dual.
Una posible hipótesis explicativa de este fenómeno es que cada vez son más las personas con capacidad de pago que acuden a consultas privadas para evitar largas listas de espera en el sector público o recibir servicios que en algunos casos se perciben como de mala calidad.
De acuerdo con el estudio, los individuos acuden a lo privado para recibir servicios básicos; sin embargo, para procedimientos mayores y por tanto más costosos, regresan nuevamente a la CCSS. La problemática asociada a este fenómeno, como señalan investigaciones realizadas en otras partes del mundo, es que en esta interacción no regulada entre lo público y lo privado, se pueden presentar dinámicas no deseables.
Por ejemplo, médicos que atienden en lo público y privado de manera simultánea y facilitan procedimientos; o el ingreso a lo público de sus pacientes de consulta privada, saltando las vías formales, e incluso en algunos casos interviniendo sobre las listas de espera.
Asimismo, otros estudios señalan que los médicos tienen incentivos para minimizar la calidad en la prestación de servicios en lo público con el fin de referenciar pacientes a su consulta privada. Además, en algunos casos, utilizan recursos públicos para fines privados, lo que reduce la disponibilidad de insumos para tratar a los pacientes en los hospitales públicos.
Todas estas situaciones se reducen a una misma problemática asociada a que, la capacidad de pago de las personas podría estar actuando como un factor determinante de los beneficios obtenidos por los pacientes, en cuanto a tiempos de espera de atención y la calidad de la misma. A partir de lo anterior, la mercantilización de los servicios de salud plantean un peligro para el sistema de servicios públicos de salud que históricamente ha sido reconocido como universal.
Es decir, la trayectoria solidaria e inclusiva del sistema de salud de la CCSS está en riesgo. Por lo tanto, se podría estar a las puertas de una sociedad costarricense cada vez más desigual, donde se crean diferenciaciones en el acceso a un servicio indispensable, como lo es la salud, explicadas por el poder adquisitivo de las personas.
Nota: Este artículo fue realizado en conjunto por las politólogas Adriana Fernández, Ximena Alvarenga y Diana Fernández.
