De fondo está el deber de garantizar el derecho humano de acceso a los medicamentos y a la salud, pero también el sesgo ideológico desde el cual se busca cumplir con ello.
Por un lado, la diputada liberacionista Karine Niño, junto a otros diputados y diputadas, presentó un proyecto de ley que de hecho renuncia a establecer cualquier control de precios y se limita a reformar la Ley de Promoción de la Competencia y Defensa Efectiva del Consumidor, para crear un Observatorio de Precios de Medicamentos.
Por otro, Wálter Muñoz, del Partido Integración Nacional (PIN), también presentó su propio proyecto en el que plantea reformas a esa Ley, pero para establecer un máximo de 23% de utilidad sobre el valor fiscal para todas las importaciones de medicamentos; así como un tope igualmente del 23% como margen máximo de utilidad “para los detallistas sobre la factura de medicamentos del distribuidor mayorista”. Muñoz también presentó otro proyecto para exonerar a los medicamentos del pago del impuesto al valor agregado (IVA) durante la emergencia sanitaria de la COVID-19.
“Yo aquí defiendo al consumidor y eso quiero que quede totalmente claro”, Karine Niño.
El oficialista Welmer Ramos y otros diputados también presentaron un proyecto de ley, en el que se introdujo disposiciones para evitar que una misma persona, física o jurídica, pueda actuar en toda la cadena de valor al ser dueña simultáneamente de laboratorios fabricantes, droguerías y farmacias. Es decir, busca establecer límites legales a la llamada integración vertical, que deriva en la existencia de empresas con gran poder en el mercado en cuanto a la determinación del precio de los medicamentos.
Según la legislación vigente, la categoría “droguerías” se refiere a los únicos agentes legalmente autorizados para la importación de medicamentos y materias primas para la fabricación de medicinas.
El proyecto de Ramos busca aumentar en el país la oferta de laboratorios, droguerías y medicamentos, al proponer que baste con que laboratorios o medicamentos se encuentren inscrito en países con mejores controles sanitarios para inscribirlos en Costa Rica mediante un trámite simplificado.
En la Comisión de Asuntos Económicos de la Asamblea Legislativa, el proyecto de Ramos que parecía tener ambiente chocó el pasado 7 de setiembre con una pared que le pusieron Liberación Nacional (PLN), la Unidad Social Cristiana (PUSC), Restauración Nacional y un diputado independiente, en favor del de la liberacionista.
Costa Rica, país caro
La realidad actual en Costa Rica, tal como denunció UNIVERSIDAD hace exactamente un año, es que en el país los medicamentos resultan ser entre 30% y 50% más caros que en otros países del área. (Ver recuadro Ejemplos de diferencias de precio de medicamentos según tipo de farmacia en Costa Rica).
Ese fenómeno se relaciona directamente con la concentración que se da en el negocio; por ejemplo la división “Salud” del Grupo Cuestamoras abarca las empresas Cefa, que es una droguería distribuidora, así como a las cadenas detallistas Farmacias Fischel, Farmacias La Bomba y Labinsa, un laboratorio que fabrica cosméticos.
Por otra parte, el Grupo Farmanova Intermed (GFI) tiene las cadenas de farmacias Sucre y Santa Lucía.
Actualmente, la Ley General de Salud establece que el sector de medicamentos está compuesto por las farmacias dedicadas “a la preparación de recetas y al expendio y suministro directo al público de medicamentos”; las droguerías, que operan “la importación, depósito, distribución y venta al por mayor de medicamentos”; y los laboratorios o fábricas farmacéuticas, dedicadas a “la manipulación o elaboración de medicamentos, de materias primas cuyo destino exclusivo sea la elaboración o preparación de los mismos y a la manipulación o elaboración de cosméticos”.
Esa Ley también concede al Gobierno Central y las instituciones públicas con funciones de salud la posibilidad de “importar, elaborar, manipular, almacenar, vender o suministrar medicamentos, materias primas o materiales médico-quirúrgicos, cuando el cumplimiento de sus programas o situaciones de emergencia lo requieran, con la sola aprobación del Ministerio, conforme al Reglamento respectivo”.
“La posición simplona de decir que el mercado actúe por su cuenta no se utiliza ni siquiera en países de OCDE”, Christopher Quesada
Un aspecto notorio es que la ley establece que solo se podrá “importar, fabricar, manipular, comerciar o usar medicamentos registrados en el Ministerio”. Ello cobra relevancia a la luz del Reglamento de Inscripción, Control, Importación y Publicidad de Medicamentos (N° 28466-S), que establece como requisito para la importación de medicamentos que “el laboratorio fabricante debe tener el registro vigente” en el país.
El informe “Metodología para el Análisis y la Promoción de la Competencia en el Sector Privado de Medicamentos”, realizado en 2011 por el Observatorio del Desarrollo (ODD) de la UCR para el Ministerio de Economía, Industria y Comercio (MEIC), subrayó el hecho de que al facultar únicamente a las droguerías para realizar importaciones de medicamentos se impide que lo hagan las farmacias y hospitales privados.
Al mismo tiempo, esas droguerías o distribuidoras solo pueden importar si su contraparte es exclusivamente un laboratorio, “lo cual elimina la posibilidad de negociar con otra droguería en el exterior” y con ello “se limita el espectro de precios que se podrían obtener para ciertas clases de medicamentos, al restringir la clase de oferentes en el mercado internacional, con su consecuente impacto sobre el precio final al consumidor”.
Ese estudio señaló además “otra barrera institucional que restringe aún más el conjunto factible de oferentes”, la cual consisten en que el requerimiento de que “todos los laboratorios desde los que se importan medicamentos se encuentren inscritos en el país, a pesar de estar domiciliados en otro”, lo cual “no favorece la competencia, ya que restringe el número de participantes en el proceso de importación de medicamentos, a la vez que favorece la aparición de mecanismos de concentración, como contratos de exclusividad y cuotas de volumen”.
“Si a la situación anterior se le aúna el hecho de que en el país las principales cuatro droguerías concentran más del 40% de las importaciones, se tiene un esquema muy concentrado en los dos primeros eslabones de la cadena de valor, que es donde se extrae la mayor parte del excedente del consumidor”, apunta ese estudio.
Visiones opuestas
La liberacionista Karine Niño informó que, además de su propuesta de crear el mencionado Observatorio de Precios, también tiene otra respecto a la homologación de registros sanitarios con los países miembros de la ultramentada Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), porque “hoy en día una de las mayores trabas es todo el entrabamiento detrás del otorgamiento de un registro sanitario y eso entraba la posibilidad de tener medicamentos a mejores costos”.
Niño dijo que no considera conveniente “meternos en la regulación de precios e intervención del Estado”, porque “ya definitivamente se ha demostrado a través de otras intervenciones que los costos al final al consumidor son los que más le perjudica. Yo aquí defiendo al consumidor y eso quiero que quede totalmente claro. Mi línea es la defensa del consumidor con información real y no con cosas que suenan bonito y al final en las práctica van a hacernos daño, para mayor ejemplo hay que ver cómo nos va con los combustibles o pensemos en las tarifas de los taxistas”.
De esa manera pasó a subrayar la realidad de que cuando se consume de manera permanente un medicamento para atender condiciones crónicas, lo usual es tener que estar pendiente en qué farmacias se encuentra más barato en diferentes momentos, por lo que se planteó que “si tuviéramos un observatorio de precios, en donde yo nada más me meto en una plataforma, y que sea obligación del Estado, lo que hace es empoderar al consumidor y entonces solo van a haber dos formas: o la industria se acomoda o se sale el que estaba jugando con los precios y además va a tener acceso el Estado porque va a ejecutar esta legislación que existe, para poder ir de una manera más fácil a esta industria que está haciendo en algún cobro abusivo”.
Insistió en que “pensando en el consumidor es que salió este proyecto”.
Desde el despacho del oficialista Ramos, su asesor Christopher Quesada de manera similar se refirió a la homologación de registros con otros países, como una vía para “promover que haya más actores” en el mercado, pues tras mencionar ejemplos como los ya citados de Cuestamoras o GFI, apuntó que “se trata de variar eso, porque ese esquema de concentración les permite establecer contratos de exclusividad” en distribución y venta de medicamentos, con lo cual se puede entrar en prácticas monopolísticas.
Añadió que el proyecto presentado por Ramos se basa en el mencionado estudio del ODD, en el cual “se hace un repaso de políticas de seguimiento de mercado que hacen los países OCDE, la posición simplona de decir que el mercado actúe por su cuenta, no se utiliza ni siquiera en países de OCDE”.
Uno de los elementos que destacó del proyecto es que busca abrir espacio a las llamadas importaciones paralelas, es decir, que un importador en Costa Rica pueda comprarle no directamente al laboratorio fabricante, sino a otro importador de un tercer país, que por diversas condiciones del mercado esté en capacidad de acceder a mejores términos de compra y precio.
Según dijo, mediante reglamento el Ministerio de Salud “obstruye eso porque exige para autorizar la importación paralela, el medicamento tiene que estar inscrito y patentado en el Costa Rica, pero los laboratorios no patentan en Costa Rica, de los 3.000 medicamentos inscritos, sólo dos han sido patentados”.
Los caminos a la regulación
Alvin Chaves Matamoros, quien hasta 2018 fue director de Farmacoepidemiología de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), dijo no conocer el proyecto presentado por la diputada Niño, pero desdeñó la idea de crear mediante una ley un observatorio de precios, pues “hay cosas más importantes qué hacer, no le veo en un contexto claro a crear un observatorio de precios por ley, pues los precios están disponibles y se pueden establecer mecanismos a través del MEIC”.
Añadió que la regulación de precios es “un mecanismo tradicional” basado en la fijación administrativa del precio de los medicamentos, “normalmente se autoriza un precio máximo o márgenes en los diferentes componentes de la cadena de distribución”, pero observó que “en diferentes partes del mundo los resultados no son tan satisfactorios”.
Por ello dijo que hoy en día se busca una “fijación de precios en base a teoría del bienestar, eso lo que busca es favorecer la libre competencia en aquellos países en donde se tenga ausencia o insuficiencia de la competencia en el mercado”.
Observó que mucho depende del nivel de desarrollo de cada país y la posibilidad de contar con un instituto de evaluación de tecnologías sanitarias, para poder plantear un mecanismo en que se pueda determinar el precio de medicamentos de nuevo ingreso.
Otro mecanismo es el llamado riesgo compartido, en que una vez que un medicamento circula en un país se hacen estudios tanto financieros como clínicos, de manera que si se determina que es más efectivo que la mejor opción con que hasta entonces se contaba, se pasa a negociar un mejor precio.
También explicó que una opción “más fácil y que funciona para servicios públicos” es el llamado coeficiente de adecuación de precios, según el cual se calcula el precio de los medicamentos en base al ingreso per cápita de cada país.
Por ejemplo, si un tratamiento en Estados Unidos costase $30 mil anuales y ello representa un 80% del ingreso per cápita, pues en Costa Rica no debería pagarse los mismos $30 mil anuales, sino el precio proporcionalmente correspondiente al ingreso per cápita del país, con lo que quedaría en poco más de $10 mil anuales, según este hipotético ejemplo ofrecido por Chaves.
Niño y las cámaras
Se le preguntó a la legisladora liberacionista Karine Niño si contó con apoyo o asesoría de la Cámara Costarricense Norteamericana de Comercio (Amcham) al elaborar el proyecto de ley que crea el Observatorio de Precios, lo cual negó.
También se le preguntó si colaboró en el proyecto el abogado Elías Soley, expresidente de esa Cámara, a lo cual replicó que “he podido pedir en algún momento -no en este caso- recomendaciones, puede ser en este proyecto o en otros que haya tenido alguna recomendación como colegas, pero no ha trabajado el proyecto en su totalidad”.
La diputada informó además que la idea del proyecto surgió de una reunión que tuvo hacia el inicio de la pandemia, cuando manejaba la idea de presentar un solo proyecto sobre homologación de registros de medicamentos y agroquímicos con los de países OCDE, en la que participó “gente de ambas industrias”.
