La aplicación del copago en el país podría generar que el sector privado preste más servicios de los que realmente necesitan los asegurados de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), algo que podría afectar aún más las arcas de la institución.
Así lo señaló en entrevista para UNIVERSIDAD Ramón Abel Castaño, experto colombiano en modelos de contratación en salud, quien conoce —de primera mano— el mecanismo de copago de Colombia, el cual dista mucho del que se quiere implementar en Costa Rica.
El copago es una de las medidas que la presidenta ejecutiva de la CCSS, Marta Esquivel, quiere implementar en la seguridad social para así disminuir las listas de espera. Este corresponde al porcentaje del componente financiero que los pacientes asumen como parte de los costos totales de los servicios médicos, con el propósito de ser atendidos fuera de la institución y acortar así su tiempo de espera para abordar su situación médica. Actualmente, este porcentaje no se ha definido.
Este mecanismo ha sido ampliamente criticado por sindicatos, así como por expresidentes ejecutivos de la CCSS y expertos en seguridad social, quienes han indicado que implementarlo podría ampliar las brechas ya existentes.
¿Cómo pagará la CCSS al sector privado?
¿Cómo pagará la CCSS al sector privado los servicios brindados? Esta es una de las dudas que aún persiste y que resulta de preocupación para este experto colombiano.
De acuerdo con Castaño, por ejemplo, de implementarse el modelo de “fee for service” (pago por servicio, en español), se producirían varias consecuencias, entre ellas que el prestador produzca más servicios de los que realmente necesarios.
“El prestador tiene el incentivo a producir más servicios (de los necesarios). Por ejemplo: se va a realizar una cirugía, pues le hago diez exámenes prequirúrgicos en vez de los tres básicos que necesitaría o lo dejo tres días en el hospital en vez de los dos o máximo uno que requeriría”, indicó Castaño.
De esta manera, se generaría, de acuerdo con Castaño, una “inducción de la demanda”, la cual llevaría a una “hipertrofia” del gasto en el sector privado.
“Si la Caja está segura de que una cirugía le cuesta $500 y es capaz de contratarla afuera por $300, está bien. Está ahorrándose $200 por cada cirugía. Ahora, que al final termine el hospital privado incrementando los costos y cada procedimiento a la hora de la verdad termine valiendo $600 o $700 porque el prestador privado se valió de un mundo de argumentos para decir “se me complicó”, “es que era muy difícil”, “es que tocó hacerle tal cosa y tal otra”, y entonces la CCSS dice: “Uy sí, venga, yo le pago”, pues terminó pagando más, y ahí sí no”, Ramón Abel Castaño, experto en modelos de contratación en salud.
Asimismo, Castaño indicó que de implementarse este modelo, la CCSS tendría que crear una especie de Auditoría de pertinencia médica para así juzgar si una cirugía es oportuna, o si el paciente debe esperar.
“Si no se va a inundar de cirugías y de procedimientos (el sector privado), y ahí sí se va a producir un efecto negativo en contra de los que tienen bajos ingresos. ¿Por qué? Porque la Caja va a terminar gastando mucho más en pacientes que como tenían altos ingresos, se fueron al sector privado y fueron objeto de esa inducción de la demanda, mientras que, si se hubieran quedado en la Caja, habrían esperado 120 días, un año o dos años, y la Caja estaría cuidando su platita”, agregó
Otra de las cosas que el experto considera importantes es que la CCSS cree un modelo de contratación que le dé los adecuados incentivos al prestador para hacer las cosas cuando toca, como toca y sin inducción de demanda.
“La CCSS no está acostumbrada a contratar porque todo lo producen en casa. La Caja no está acostumbrada a contratar por fuera, salvo algunos procedimientos, pero no es que tenga una habilidad gigante de cómo contratar servicios de salud, y hacerlo es todo un arte”, destacó.
En esa línea, agregó que si la institución no desarrolla estas habilidades, se va a terminar gastando muchos más recursos de los que —en teoría— se pretendía disminuir, generándose así un problema de desfinanciamiento.
“Si la Caja está segura de que una cirugía le cuesta $500 y es capaz de contratarla afuera por $300, está bien. Está ahorrándose $200 por cada cirugía. Ahora, que al final termine el hospital privado incrementando los costos y cada procedimiento a la hora de la verdad termine valiendo $600 o $700 porque el prestador privado se valió de un mundo de argumentos para decir “se me complicó”, “es que era muy difícil”, “es que tocó hacerle tal cosa y tal otra”, y entonces la CCSS dice: “Uy sí, venga, yo le pago”, pues terminó pagando más, y ahí sí no”, acotó.
En el caso de Colombia, el copago corresponde a un porcentaje del costo de la atención médica que debe cubrir la persona cuando recibe la atención. Por ejemplo, un procedimiento quirúrgico, una entrega de medicamentos, una consulta, un examen de laboratorio, etc.
“Entonces, le dicen: su prestación valió $1.500, usted tiene que pagar un copago del 10%; es decir, $150 o menos. Entonces es un porcentaje del costo de la atención y que es diferencial según el ingreso de la persona”, finalizó.
Más de 1 millón de personas en listas de espera
A finales del año anterior, el Sindicato Nacional de Enfermería (Sinae Afines) denunció que 1.128.435 pacientes se encontraban en listas de espera de cirugías, procedimientos y consulta externa de la CCSS, según datos de la institución al 13 de diciembre.
Esto representa un aumento de 405.922 personas (56,18%) respecto de diciembre del 2022, cuando 722.513 pacientes se encontraban en lista de espera.
