Actuario denuncia presunta ilegalidad en reparto de recursos de seguro de salud en la Caja

Presidencia ejecutiva trasladó denuncia para que sea atendida por los mismos funcionarios cuestionados.

Salvo el seguro obligatorio de las personas asalariadas, en la Caja Costarricense de Seguros Social (CCSS) todas las demás modalidades de aseguramiento en salud (pensionados, trabajadores independientes, voluntarios y otros) son deficitarios.

En la práctica, esos regímenes, que tienen rentas fijadas por convenios o leyes y por cuenta del Estado, estarían siendo subsidiados con parte de la cuota obligatoria de 15% que pagan los asalariados para el servicio de salud, pese a que la Constitución Política y la Ley Orgánica de la CCSS prohíben expresamente el uso de estos recursos para fines que no sean ese seguro.

La situación se planteó en una denuncia del actuario matemático Rodrigo Arias López presentada en agosto pasado al nuevo presidente ejecutivo de la Caja, Román Macaya, a quien se le pidió investigar y tomar medidas en relación con presuntas ilegalidades en el cobro y la distribución de los recursos de los seguros administrados por la institución.

Entre los hechos enumerados, Arias señaló que la valuación actuarial del seguro de salud, enfermedad y maternidad (SEM), hecha en el 2013 por la Dirección Actuarial y Económica (DAE), mostraba el ingreso, el costo y la prima en cada modalidad de aseguramiento, y se veía con claridad el déficit que había en todas ellas, excepto en la de las personas asalariadas.

La metodología de valuación actuarial usada en esa ocasión fue aprobada por la Junta Directiva de la Caja para los futuros estudios, pero en la siguiente valuación actuarial, con cierre a diciembre del 2015, no se usó esa metodología. Los montos consignados son globales para todo el SEM, con lo que ni los asegurados ni el público en general tienen certeza de la sostenibilidad financiera del seguro de salud.

Entre las peticiones al presidente ejecutivo, Arias solicitó que la administración activa de la CCSS proceda a cuantificar y a cobrar al Estado el 100% de los aportes y costos que le corresponden por diversas leyes en cada modalidad de aseguramiento del seguro de salud, incluyendo los gastos de la atención médica a no asegurados.

Además, pidió reducir gradualmente la cuota del 15% sobre los salarios del seguro de salud de los trabajadores asalariados “al nivel técnico y legal que corresponde”, y trasladar dicha reducción al Seguro de pensiones de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), que es deficitario.

Desde que laboraba como actuario de la Caja en el año 2004, Arias ha sostenido, con base en el análisis de costos e ingresos de cada régimen, que la prima cobrada a los asalariados es excesiva en el seguro de salud obligatorio, y que esta debe ser reducida a la mitad, mientras que la prima del IVM debe subir a un 15%, es decir, exactamente a la inversa de lo que tiene establecido la institución.

En vez de responder directamente a la denuncia, el despacho de Macaya la trasladó, con un sello de “urgente”, a la DAE para que la “atienda”. Según Arias, tres meses después no le han resuelto nada.

Al conocer ese traslado, el denunciante presentó un recurso de revocatoria y de apelación en subsidio, así como de recusación y de abstención contra los actuarios y jefaturas de la DAE, por entender que no tienen competencia para resolver  las peticiones formuladas en la denuncia, y porque esos  funcionarios “ya han participado en el proceso, han emitido criterio y podrían tener razones para que su criterio técnico deje de ser imparcial”.

Además, cuestionó la legalidad y la ética de las actuaciones del director actuarial, Luis Guillermo López, y de las actuarias Evelyn Guzmán y Carolina González por la autorización de un incentivo salarial de diez anualidades que estas reciben de manera supuestamente ilegal.

Las funcionarias están nombradas en el área de análisis financiero, y recibieron el incentivo a pesar de que este fue creado exclusivamente para los actuarios ubicados en el departamento actuarial, por lo que no tienen derecho al beneficio. Además, González fue nombrada jefa del área de análisis financiero, jefatura para la cual no corresponde el incentivo, anotó Arias, basándose en una certificación que obtuvo del área de gestión de recursos humanos de la Caja.

Esos mismos actuarios hicieron el estudio de valuación del SEM en el 2013, donde están los costos por modalidad de aseguramiento y aparecen los déficits que tienen, pero el estudio no se presentó a nadie, ni siquiera a la Junta Directiva de la Caja, comentó Arias a UNIVERSIDAD.

De hecho, el propio director actuarial reconoció que en la historia de la Caja la primera valuación actuarial del SEM presentada a la directiva fue la del 2015, según anotó la Contraloría General de la República (CGR) en una auditoría de las finanzas de la Caja dada a conocer el pasado mes de setiembre.

Como resultado de ese estudio, la CGR solicitó a la Caja corregir una serie de deficiencias en la información financiera presentada, las cuales le impidieron valorar la sostenibilidad de los seguros administrados por la institución (ver UNIVERSIDAD del pasado 21 de noviembre, No. 2255).

Se preguntó a la Caja por la posición del presidente ejecutivo y de los actuarios ante la denuncia de Arias y el trámite que se le dio, pero al cierre de edición no había llegado respuesta.

CONTRALORÍA

Ante la CGR Arias presentó también una denuncia por el supuesto pago indebido de las anualidades a las mencionadas actuarias de la Caja y el presunto nombramiento irregular del director actuarial sin cumplir requisitos.

El órgano contralor rechazó la denuncia al considerarla improcedente, aduciendo que no le corresponde revisar si los nombramientos que realiza la Administración se ajustan o no a los perfiles de los manuales institucionales, y, en el caso de las anualidades, que la auditoría interna de la Caja ya se había ocupado del asunto en un estudio que había realizado.

Arias alegó en su recurso que la CGR decidió archivar su denuncia sin fundamento técnico ni jurídico y sin realizar investigación alguna para descartar que su notificación versa “sobre posibles hechos irregulares o ilegales en relación con el uso y manejo de fondos públicos, o que afecten la Hacienda Pública y lo regulado por la Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública”.

Recordó que el seguro social de los trabajadores por cuenta ajena está regulado por la Constitución Política y la Ley Constitutiva de la CCSS, las cuales prohíben expresamente que los fondos y las reservas de estos seguros puedan ser transferidos o empleados en finalidades distintas de las que motivaron su creación.

Arias aportó copia de un oficio en que la propia Dirección Jurídica de la Caja ratifica esa situación.

En otra denuncia ante la CGR insistió en que la más reciente Valuación Actuarial del Seguro de Salud, del 2015, no utiliza la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro de Salud”, a pesar de que previamente había sido aprobada por la Junta Directiva de la CCSS. Esto se hace presuntamente con el fin “de continuar ocultando y violentando las leyes”, a la vez que significa un desvío de fondos y reservas del seguro social obligatorio hacia otros seguros creados por leyes especiales, violentando el artículo 73 de la Constitución Política y una serie de leyes que enumeró el recurrente.

Asimismo, menciona ejemplos en que la Caja no le cobra al Estado el 100% de las obligaciones por el aseguramiento por convenios o leyes especiales, o como el caso de los costos del personal del Ministerio de Salud, que se trasladó a la CCSS en la década del 90 mediante una ley de la república y la Caja solo le ha cobrado al gobierno el 80% de dicho costo, sin ningún fundamento legal. Por lo anterior, Arias pide a la CGR investigar si la Caja le está cobrando al Estado el 100% de lo que mandan las leyes.

Esta denuncia igualmente no fue aceptada por el òrgano contralor el  denunciante elevó entonces una ampliación de la denuncia y recursos de revocatoria y apelación, cuya decisión final está pendiente de resolución en manos de la contralora Martha Acosta.

La CGR, en la auditoría publicada en setiembre pasado, advirtió que la Caja carece de una política y una estrategia de sostenibilidad de los seguros que administra, y señaló la importancia de la valuación actuarial para la toma de decisiones de la Junta Directiva y para valorar la sostenibilidad de los seguros, lo que de momento no es posible hacer con la calidad de la información suministrada por la institución.

Recordó que la Ley de la Caja establece que las revisiones actuariales de las previsiones financieras se harán “cada tres años y, además, cuando la Junta Directiva lo juzgue conveniente”, y que, por su parte, la presidencia ejecutiva emitió una directriz para que la presentación de dichos informes sea bianual.

Sin embargo, la del año 2015 fue la primera valuación actuarial del seguro de salud que ha sido presentada en la historia de la Caja, según el conocimiento de la Junta Directiva. Por añadidura, la deliberación de los directivos sobre el borrador del informe se prolongó mientras le hacían observaciones y a julio de este año, es decir, tres años después, la valuación no había sido oficializada aun.

 

 


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