Diálogos sobre el Bienestar


Provisión de servicios de salud en Costa Rica en tiempos de reclamo social

Es necesario basar la acción del sistema de salud en los cuidados de promoción de la salud y prevención de las enfermedades desde antes que las personas nazcan.

El concepto de salud remite generalmente a los padecimientos humanos o bien a las acciones de un sector en el campo de atención médica. Sin embargo, desde la década que inició en 1940 Henry  Sigerist decía que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso“.

En una publicación del 2012 (Villalobos Solano, 2012) apuntaba que la salud está más allá del ámbito del sector salud e incluye otros actores y sectores generalmente excluidos de la discusión y de la toma de decisiones en el campo de la salud. Así, la acción médica por sí sola  es insuficiente para preservar un buen estado de salud individual y colectiva, puesto que hay múltiples determinantes sociales de la salud (educación, ingreso, empleo, patrones de consumo, etc.).

En este año el país ha tenido dos situaciones que han generado tensiones y reclamos colectivos que podrían estar advirtiendo que es necesario cruzar el límite hasta el que nos hemos atrevido a llegar en el presente siglo. Me refiero, por supuesto, a las elecciones presidenciales en donde fue preciso escoger entre dos estilos muy diferentes de Gobierno y a la reforma fiscal que aún está en proceso de definición.

Es necesario explorar algunas aristas de la provisión de servicios de salud en Costa Rica en lo que podríamos denominar tiempos de reclamo social.

En el análisis de la prestación de servicios de salud de calidad en tiempos de crisis financiera creo que deberíamos contemplar por lo menos los siguientes aspectos:

  • Las desigualdades entre la educación pública y la educación privada en sus ciclos básicos y en la educación universitaria que podrían tener efectos en el campo de la salud: La educación preescolar es la vía de entrada al sistema educativo formal en más del 90%.  El Estado de la Educación 2017 señala (Programa Estado de la Nación, 2017) que en el año 2015 la universidad de origen del personal docente es en el 58% de los casos de tipo privada y en el 42% de tipo pública. Aunque no pretendemos establecer algún juicio de valor sobre la calidad de la enseñanza, es importante destacar que al consultar los registros del SINAES, solamente las universidades públicas están acreditadas en lo que respecta a la educación preescolar

En lo que respecta a la formación en educación superior de las carreras relacionadas con el campo de la salud, existe diversidad de universidades vinculadas con el proceso formativo a nivel de grado, aun cuando la UCR ha sido pionera.  Por ejemplo, en el caso de la formación de profesionales en medicina existen además siete universidades privadas que ofrecen la carrera. De todas las ocho universidades que la imparten la carrera en el país, solo la UCR y cinco universidades privadas están acreditadas por SINAES. En el caso de la carrera de Enfermería, también existen ocho universidades formando ese tipo de profesionales, pero de acuerdo con los registros de SINAES, solo tres de ellas están acreditadas.

La formación los profesionales de la salud debería estar universalmente acreditada y los planes de estudios, métodos de enseñanza y espacios de formación deberían ser acordes con un modelo de atención integral de la salud. No se puede seguir enseñando sobre salud predominantemente en los hospitales, sino que debemos acudir más a los sitios en que se generan las enfermedades y se pueden desarrollar acciones para conservar la salud. Una conferencia realizada por la Facultad de Medicina de la UCR relacionada con el tema, concluyó, entre otros aspectos, lo siguiente  (Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica., 2015):

“…uno de los objetivos de la última reforma del sector salud fue darle más énfasis a la prevención y la promoción de la salud, así como a la atención primaria en todos los niveles de atención; sin embargo habría que revisar el grado en que esta nueva orientación permeó la formación de profesionales en salud. ”

  • Envejecimiento de la población: El Centro Centroamericano de Población dice que el segmento poblacional que más crecerá corresponderá a los adultos mayores, el cual se triplicará en los próximos 40 años (de 316 mil personas en el 2012 a más de 1 millón en el 2050). Con este aumento, la población adulta mayor sobrepasará a la de niñas y niños (0-14 años) después del 2040. ¿Está el país preparado para enfrentar las necesidades de salud de las personas adultas mayores? Muchos de estas personas están llegando a esas edades con obesidad y concomitantemente, con enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y otros problemas crónicos que sin duda tienen altos costos para su atención.
  • Baja mortalidad infantil, pero algunos que sobreviven se mueren jóvenes por causas violentas: la tasa de mortalidad infantil se redujo a niveles menores de 9 por mil nacidos vivos, pero han incrementado las muertes en personas jóvenes a causa de accidentes de tránsito y otros tipos de violencia, sobre todo por arma de fuego. Esta situación debe provocar una reflexión en el campo de las políticas públicas de salud, que propicien una estrategia multicéntrica e intersectorial para atender esta situación.
  • El desorden territorial y el deterioro ambiental  tienen incidencia cada vez más evidente en la salud de las personas:  Las personas reclaman mejores servicios de atención médica, de provisión  de agua para consumo humano, de alcantarillado sanitario y de disposición de residuos sólidos,  pero lo hacen de manera errática porque no enfatizan en acciones previas y deliberadas de ordenamiento del territorio en el ámbito nacional y local en el que viven, estudian, trabajan o se recrean las personas.  
  • Los servicios de salud encuentran obstáculos en la gestión y liderazgo de algunos actores institucionales: Las instituciones del sector salud deberían tener identificado dónde están sus cuellos de botella en lo que respecta a la gestión institucional y desarrollar acciones colaborativas para superar estos escollos.

Algunos retos para mejorar las finanzas del sistema de salud nacional están relacionados con el proyecto de Ley 20.580 para mejorar las finanzas públicas, ya que para asegurar el financiamiento de las instituciones del sector salud es necesario mejorar los procesos de identificación de contribuyentes y mejorar la captación de evasores de la seguridad social.

Asimismo, es necesario que el país comprenda que las particularidades del sistema nacional de salud requieren no solo finanzas seguras y suficientes para proveer servicios oportunos y de calidad, sino además, basar la acción del sistema de salud en los cuidados de promoción de la salud y prevención de las enfermedades desde antes que las personas nazcan. Los beneficiarios de los servicios públicos de salud (médicos, agua, saneamiento, nutricionales y de recreación, entre otros) deben aprender a reconocer el costo y su valor esencial.

Estas consideraciones anteriores requieren un papel protagónico de la sociedad civil  mediante acciones interinstitucionales sobre los determinantes sociales de la salud. Para ello,  la salud debe verse como un objetivo de la acción de todas las políticas como ha sido ampliamente documentado. (Health in all policies-HiAP) (Pan American Health Organization, 2013).

La misma plantea que la vida cotidiana y las condiciones de trabajo, o las influencias sociales y de la comunidad, pueden tener efectos en factores individuales y colectivos que afectan la salud, tales como hábitos de consumo de alcohol, tabaco, drogas, comida rápida, provisión de agua segura, saneamiento básico y protección ambiental, recreación y movimiento humano, entre otros aspectos.  De esta manera, la salud en todas las políticas es un acercamiento que va más allá de los límites del sector de la salud (Organización Panamericana de la Salud, 2016)

Finalmente, el papel de las Universidades Públicas y de la academia podría resumirlas en  algunas conclusiones que sistematicé en la Primera Conferencia sobre modelo de atención y formación de profesionales en salud en Costa Rica que se celebró en el año 2015. (Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica., 2015)

“(…) el escenario de luces y sombras en el desarrollo del país -incluido el modelo de atención que surge en la última reforma sectorial- requiere de respuestas integrales, integradoras, creativas y sobre todo bien deliberadas que van, por ejemplo, desde el replanteamiento de la política nacional de recursos humanos en salud (en términos de calidad, pertinencia, cantidad y ubicación), así como de la redefinición de las competencias esenciales que debe tener todo profesional en salud, independientemente de la institución en que se forme, hasta los enfoques educativos y los escenarios académicos en que se realiza la formación de esos profesionales.

Desde el CONARE y el CONESUP, el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y otras instancias nacionales y regionales, se debe promover la constante vigilancia de las cualidades requeridas para los profesionales de la salud, en un ejercicio de constante renovación y autocrítica. Hay que saber vincular la oferta de planes de estudio con las necesidades de la población, en relación con todos estos retos y nuevas perspectivas.”

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