Diálogos sobre el Bienestar


Crisis y sostenibilidad financiera del seguro de salud de la Caja

En la CCSS, muchas decisiones que implican compromisos de gastos crecientes a mediano plazo se han tomado considerando únicamente la situación presupuestaria del año específico de la toma de decisión, y como consecuencia se ha comprometido la sostenibilidad financiera futura.

El principal reto que enfrentan los administradores del seguro de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), es lograr su sostenibilidad financiera a corto, mediano y largo plazo.

Tomando como punto de partida que se debe garantizar a toda la población, la atención de sus principales problemas de salud de forma oportuna y con servicios de calidad, se entiende por “sostenibilidad financiera” la capacidad del seguro de salud para hacer frente a (o cubrir) los gastos actuales y futuros relacionados con la prestación de esos servicios, dentro de límites razonables de déficit, de endeudamiento y, especialmente, de requerimiento de recursos fiscales adicionales.

Por ello, el logro de la sostenibilidad financiera implica tener muy clara y concretamente definidos, con una perspectiva de mediano y largo plazo, todos los aspectos que conforman tres grandes dimensiones: i) cuáles son los servicios de salud que se prestarán a la población y de qué calidad; ii) cuál es el costo de la prestación de esos servicios (recursos humanos, materiales y suministros, etc.), así como los gastos administrativos y las inversiones necesarias para su adecuada prestación; y iii) a cuánto ascienden y cómo se generarán los ingresos requeridos para financiar esos gastos. Esas tres dimensiones están interrelacionadas, de forma que variaciones en una de ellas afectan a las otras dos, y por ende, la sostenibilidad financiera.

Es necesario destacar que el análisis de la sostenibilidad financiera tiene sentido cuando se consideran el mediano y largo plazo en la toma de decisiones de corto plazo. Lamentablemente en la CCSS muchas decisiones que implican compromisos de gastos crecientes a mediano plazo se han tomado considerando únicamente la situación presupuestaria del año específico de la toma de decisión, y como consecuencia de ello se ha comprometido seriamente la sostenibilidad financiera futura.

El ejemplo más claro de ello es la grave crisis financiera que sufrió el seguro de salud en el año 2011, resultado de un fuerte incremento en los gastos en los años previos -principalmente en el rubro de remuneraciones-, que no tomó en cuenta las perspectivas financieras para los ingresos.

En el contexto de esa crisis, se encomendó a cuatro especialistas nacionales, acompañados de un equipo de apoyo institucional, la elaboración de recomendaciones para restablecer la sostenibilidad financiera del seguro de salud. El informe elaborado por ese equipo -del cual tuve el honor de formar parte-, presentado en setiembre de 2011, contenía 81 recomendaciones principales. Si bien esas recomendaciones no eran vinculantes para la institución, la implementación de las más relevantes hubiese permitido un importante avance en el objetivo previsto del restablecimiento de esa sostenibilidad financiera.

Sin embargo, la institución hizo caso omiso de las recomendaciones que tendrían mayor impacto sobre esa sostenibilidad financiera -y por lo tanto, de más compleja implementación-, como se desprende del informe “Atención del Informe del equipo de especialistas nacionales”, de mayo de 2015.

Para solucionar el desequilibrio financiero de corto plazo, los administradores del seguro de salud recurrieron en ese momento (2011) a la “fórmula tradicional”: recortar gastos -principalmente la inversión en construcciones y equipos- y controlar el crecimiento del gasto en remuneraciones y otros rubros, así como buscar mayores ingresos provenientes del gobierno central. El problema de haberlo hecho de esa forma es que conforme la situación financiera iba mejorando, se fueron reduciendo los controles, y el gasto continuó su tendencia alcista siguiendo la inercia previa a la crisis; es decir, sin una corrección adecuada con fines de sostenibilidad.

Esto se refleja claramente en el comportamiento del gasto en remuneraciones, que es el rubro de gasto más importante del seguro de salud -más del 60% del gasto total entre 2006-2017-. Como se aprecia en el gráfico a continuación, luego del fuerte aumento en términos reales que se dio entre 2006 y 2010, resultado tanto del incremento en el número de plazas como en los salarios los empleados, la crisis del 2011 obligó a manejar con mucha cautela este gasto, pero es claro cómo a partir del 2015 vuelve a crecer aceleradamente.

Vale destacar que las cifras que se aquí se utilizan corresponden al “Histórico Ingresos y Egresos 1992-2018” y las cifras en términos reales -es decir, descontando la inflación- fueron estimadas utilizando el Índice de Precios al Consumidor junio 2015=100%, promedios anuales.

Otros rubros importantes, como las compras de medicamentos, muestran un comportamiento similar al de las remuneraciones en el período posterior a la crisis; sin embargo, por razones de espacio no pueden ser aquí analizados.

Por el lado de los ingresos, las transferencias del gobierno central jugaron un papel relevante en el cierre del desequilibrio financiero, con un promedio anual cercano a los 175.000 millones de colones entre 2011 y 2017. Si bien es cierto, esos aportes son obligaciones del gobierno que no puede eludir. En un momento como el actual, en que la situación fiscal de gobierno es sumamente compleja, los administradores del seguro de salud deberían estar tomando las previsiones para que mitigar el impacto de una reducción en esos aportes.

Otro aspecto relevante es el incremento en las contribuciones de los trabajadores al seguro de salud. Como se aprecia en el gráfico a continuación, a lo largo del período 2006-2017 tanto los asalariados privados, como los trabajadores independientes y asegurados por convenios especiales y los empleados públicos, han aumentado sus contribuciones en términos reales, esto como resultado de los aumentos salariales así como el incremento en el empleo y la cobertura contributiva.

Con una perspectiva de mediano y largo plazo, para seguir mejorando los aportes de los trabajadores y sus patronos, la institución debe tener claras las previsiones de crecimiento económico, los cambios en la estructura del empleo y modalidades de contratación, y la adecuación de las políticas de aseguramiento, de inspección laboral y otras. Pero para el corto plazo, resulta evidente que la solución a los problemas fiscales del gobierno central tendrá un impacto más allá del ya mencionado en las transferencias al seguro de salud, sino que también  lo tendrá en las contribuciones de los trabajadores y sus patronos.

Como mínimo, se debe esperar una reducción en el ritmo de crecimiento de los salarios de los empleados públicos, elemento fundamental del ajuste fiscal, con el consecuente impacto en sus contribuciones y las de sus patronos. Esta situación se puede extender a las contribuciones de los trabajadores y patronos privados, en tanto la crisis fiscal incida negativamente en la situación económica en general (inflación, desempleo, caída en los salarios reales, etc.).

Todo parece indicar entonces que el seguro de salud está a las puertas de una nueva crisis financiera. Si la misma se presentara, en lugar de recurrir a la “fórmula tradicional”, en esta oportunidad se deben tomar las decisiones necesarias -por más fuertes que sean- que garanticen la sostenibilidad financiera a medianos y largo plazo.

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