Cáncer es un término genérico para más de 200 enfermedades distintas, que aquejan tanto a humanos como a otros organismos, y comparten una característica: un crecimiento celular rápido y descontrolado que invade el tejido sano que le rodea y, en muchos casos, disemina a otras partes del cuerpo. Este descontrol es el resultado de la acumulación de daño (mutaciones) en el ADN, el “manual de instrucciones” de las células.
El tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol, la obesidad y la luz ultravioleta son agentes mutagénicos; por ello están contundentemente asociados con el riesgo de varios tipos de cáncer. Estos y otros factores ambientales, forman parte del “exposoma” de un individuo, es decir, el conjunto de exposiciones que se dan a lo largo de la vida e impactan la salud. Esto incluye el estilo de vida, la dieta, la obesidad, el medio ambiente y el microbioma. El exposoma y la predisposición genética del individuo interactúan de forma compleja para determinar la probabilidad de desarrollar cáncer.
Las mejoras sociales y de salud han traído consigo un aumento en la expectativa de vida, lo cual conlleva a un tiempo de exposición a factores de riesgo más prolongado. En consecuencia, el número de personas adultas mayores con una mayor carga exposómica va en crecimiento. En nuestro país, según el Centro Centroamericano de Población (CCP), de la Universidad de Costa Rica (UCR), casi el 10% de la población es mayor de 65 años. Se espera que este porcentaje se duplique para 2050 (más de 1 millón de personas).
Es así como el envejecimiento poblacional, posiblemente, contribuye a explicar la tendencia creciente en el número de casos de cáncer a nivel global. De hecho, un estudio reciente indica que de continuar la tendencia actual, la incidencia para los principales tipos de cáncer se duplicará para el 2070.
Otro aspecto que tiene impacto en la génesis del cáncer es el momento de la vida en el que inicia la exposición a factores de riesgo. Cuanto más temprano en la vida esto ocurra, mayor será la acumulación de mutaciones, lo cual podría acortar la edad de aparición del cáncer.
Aunque la relación entre envejecimiento e incidencia de cáncer es clara, en la actualidad, se registra un aumento marcado en la cantidad de casos nuevos de cáncer en personas menores de 50 años (early-onset cancer; EOC). Dicha tendencia mundial es particularmente evidente para 14 tipos de cáncer, entre ellos mama, próstata y colon. Estos tres se encuentran entre los tipos de cáncer más diagnosticados en Costa Rica.
Si bien los avances en ciencia, tecnología y medicina han mejorado notoriamente el diagnóstico temprano del cáncer, varias investigaciones coinciden en que esto posiblemente contribuye, pero no explica enteramente la tendencia actual. Esto porque el aumento en el número de casos de cáncer en personas menores de 50 años es un fenómeno global, independiente del índice socio-demográfico de los países. Aunado a esto, hay un incremento sustancial en el número de casos diagnosticados a edad temprana en cánceres para los que actualmente no existen estrategias de diagnóstico temprano efectivas, como páncreas e hígado.
Es importante tener en cuenta que la formación de un cáncer tarda varios años, entonces la “fotografía” epidemiológica de hoy es un reflejo del exposoma de hace dos o tres décadas. De la misma forma, las consecuencias del exposoma actual saltarán a la vista en el futuro. Algunos autores sugieren que el número creciente de casos de cáncer en menores de 50 años podría estar relacionado con los cambios sustanciales que ha experimentado el exposoma desde mitad del siglo XX. En este sentido, desde hace ya varias décadas que la exposición a factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer se está dando más tempranamente en la vida.
Factores como el sobrepeso y la obesidad son un común denominador en la mayoría de los tipos de cáncer de aparición temprana. En Costa Rica, por ejemplo, la prevalencia de personas adultas (también de niños y adolescentes) con sobrepeso y obesidad es alarmante; actualmente figura como uno de los países con mayores índices de sobrepeso y obesidad en Latinoamérica. Estrechamente ligado a esto, hay más sedentarismo e inactividad física. El consumo de alcohol a edades tempranas ha aumentado con el paso de las décadas. Lo mismo ha sucedido con el tabaquismo, pues algunos estudios indican que ha aumentado desde el 2010 en latinoamérica. A nivel mundial hay una disminución en la edad de menarquía, pero un aumento en el uso de anticonceptivos, la edad del primer nacimiento y la nuliparidad; todos son reconocidos factores de riesgo de cáncer de mama.
El incremento en la incidencia de cáncer en menores de 50 años es motivo de preocupación. Este año, el Instituto Nacional de Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos lo incluyó en su lista de temas prioritarios de investigación. Una publicación reciente de la prestigiosa revista Nature Reviews Clinical Oncology debate si la tendencia actual debería ser catalogada como una epidemia global emergente y aboga por acciones en varios frentes. Y no es para menos, dadas las repercusiones que esto tendrá a nivel de salud, social y económico.
La evidencia actual sugiere que ciertos (sub)tipos de cáncer frecuentemente diagnosticados a edad temprana tienen características biológicas que los hace más agresivos, por ejemplo el cáncer de mama triple negativo o el cáncer de recto. No obstante, suelen ser más “silenciosos” (no hay síntomas claros) por lo que se detectan en estadíos más avanzados; esto tiene varias consecuencias. En primer lugar, los tratamientos son distintos (en algunos casos más caros). Segundo, el tiempo de tratamiento podría ser más prolongado, lo cual podría traducirse en más efectos adversos y periodos de incapacidad mayores. Tercero, hay mayor riesgo de tener problemas de salud a posteriori. Por último, entre más avanzado se diagnostique el cáncer, menor es la probabilidad de curación.
Los adultos menores de 50 años son personas que se encuentran en su pico máximo de productividad. Estas personas constituyen un grupo muy numeroso de la población laboralmente activa y son los de mayor contribución cuando se trata de llevar sustento a sus familias. En este sentido, estas personas juegan un rol protagónico en la dinámica económica social y familiar.
Aunado a lo anterior, el aumento en incidencia de cáncer en personas menores de 50 años que empezamos a ver hoy podría ser apenas la punta del iceberg. Dicho fenómeno sería la indicación de una futura avalancha de enfermedades crónicas, cuyos factores de riesgo son compartidos con estos tipos de cáncer: enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes tipo 2. Esto porque los adultos jóvenes (y posiblemente los niños y adolescentes) de hoy ya tienen una mayor exposición acumulada a factores de riesgo de todas estas enfermedades.
La creciente incidencia de varios tipos de cáncer de aparición temprana y las implicaciones que esto tiene debe servir para tomar conciencia y actuar de forma pronta. Un estudio reciente en la revista The Lancet con datos de la última década demostró que casi el 50% de las muertes por cáncer en el mundo se atribuyeron a factores de riesgo conocidos y prevenibles. Específicamente, los principales factores de riesgo a nivel mundial para las muertes por cáncer para ambos sexos combinados fueron el tabaquismo, seguido del consumo de alcohol y un alto índice de masa corporal (obesidad). En este contexto, la prevención primaria (evitar que se forme un cáncer), se convierte en una estrategia particularmente atractiva. Idealmente, esta debe combinarse con esfuerzos más integrales como los programas de detección (prevención secundaria) y el fortalecimiento de las capacidades diagnósticas y de tratamiento.
Desde hace algunos años, el Centro de Detección Temprana del Cáncer del hospital Maximiliano Peralta, en Cartago, viene realizando colonoscopías exploratorias en pacientes asintomáticos, en búsqueda de lesiones premalignas en colon y recto. Aunque esto es ir por el camino correcto, dicha intervención preventiva es económicamente costosa como para extenderla a nivel nacional. Entonces, con una intervención de bajo costo, como son las pruebas inmunoquímicas fecales o las de ADN fecal, se podría hacer una estratificación preliminar de los pacientes según su riesgo. Solamente los subgrupos con mayor riesgo de cáncer colorrectal, según el pretamizaje (intervención barata), se llevarían a colonoscopía (intervención cara). De esta forma se cubriría una mayor cantidad de población con los mismos recursos. Este es un ejemplo puntual de cómo se podría optimizar el uso de los recursos limitados del sistema de salud.
Junto con la prevención primaria y secundaria, es necesario avanzar en la identificación de (bio)marcadores preventivos y de detección temprana. Se debe estudiar lo que sucede a nivel local (Costa Rica) porque no todos los países tienen el mismo exposoma (socio-culturalmente somos diferentes a otros). En paralelo, debemos invertir más en educación nutricional en escuelas y colegios, así como en promoción de la actividad física. Es fundamental que lo anterior vaya acompañado de legislación en pro de generar los recursos económicos necesarios para financiar dichas medidas, por ejemplo mediante impuestos a bebidas y comidas con altos contenidos calóricos.
Finalmente, se hace necesario avanzar decididamente hacia la implementación de estrategias de medicina personalizada, o de precisión. Este moderno enfoque busca brindar el tratamiento correcto, al paciente correcto, en el momento correcto, con la premisa de extender la sobrevida y mejorar calidad de vida de los pacientes.
