Cuatro años en Salud tienen sabor ambiguo: se hizo fuerte inversión, pero filas continúan 

“Fortalecer el seguro de salud y las pensiones de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)” decía el segundo de los diez compromisos plasmados en el programa de gobierno del ahora saliente mandatario Luis Guillermo Solís, integrado por una vasta lista de acciones enunciadas en el que denominó su Plan de rescate 2014–2018.

Al cabo de los cuatro años de la Administración se observan resultados en claroscuros: significativos logros en algunas metas, otras que se cumplieron parcialmente, otras no se cumplieron del todo o, incluso, ni se acometieron.

Entre las propuestas del Plan de Gobierno que la administración Solís Rivera califica como logros o al menos avances importantes están fortalecer el Ministerio de Salud (Minsa) como ente rector del sector; atacar el clientelismo, los biombos y la corrupción mediante la urgente implementación del expediente electrónico en la CCSS y combatir las listas de espera en la CCSS.

Asimismo, la inversión en los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria; la creación de mecanismos de aseguramiento y pago que promuevan el aseguramiento voluntario y faciliten el aseguramiento obligatorio, y la ampliación la cobertura de los seguros de salud e Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) en los grupos de trabajo informal, entre otras.

En cambio, queda debiendo en promesas incluidas en el Plan de Gobierno que pasaron al olvido, como destituir a los funcionarios que fueron identificados ante distintos órganos de control de Estado como responsables de la reciente crisis de la CCSS; separar de manera urgente el manejo de fondos del IVM de la gestión financiera de Salud y regular la práctica médica privada y su relación con la pública.

El último informe del Ministerio de Planificación (Mideplan) sobre el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Desarrollo 2015–2018 (PND) del actual Gobierno pone cifras a los logros y falencias del “Sector Salud, Nutrición y Deporte”, donde valora tres de los objetivos planteados a nivel sectorial y 30 metas de un total de 11 programas que están llevando a cabo instituciones del sector como el Minsa y la CCSS.

Según el análisis, elaborado con información aportada por las instituciones al 31 de diciembre de 2017, se logró un sobrecumplimiento de dos de las metas y se incumplió la tercera.

Entre los resultados positivos se ubica la meta de alcanzar en el periodo el índice de 70,8 años de “esperanza de vida saludable”. Incluso, este propósito se sobrepasó, pues se alcanzó 71,2 años como promedio nacional (mujeres 71,8 años y los hombres 69,2 años, mientras que el promedio mundial es de 67 para mujeres y 61 para los hombres).

Esta ganancia, que representa un aumento de un año en el promedio nacional respecto al del 2014, ratifica la posición de Costa Rica en el mundo en materia de salud, pues el país se ubica a la par de algunas naciones europeas y supera la condición de países como Estados Unidos, resalta el informe.

Para el abordaje de esta problemática, se fortalecieron programas y proyectos con el fin de ser implementados en el período 2015-2018 en los diferentes niveles de atención, entre los que se cuentan los de prácticas saludables, la atención a la salud mental y las adicciones, y la prevención y control de cáncer, con énfasis en cérvix, mama y sistema digestivo.

Asimismo, contribuyeron una mejora en la agilidad y oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria, y una reducción en el tiempo de espera para efectuar cateterismos, que era de 1800 días en el 2014 y bajó a 65 en el 2017.

La disminución de prevalencia de anemia en niños menores de dos años destaca como la segunda meta cumplida. Se propuso bajarla un 6% en el periodo, para que llegara a 19% en el 2018 (fue 25% en 2014), pero, a 2017, bajó a 12,8%, según el informe de los resultados de la evaluación de la prestación de servicios de salud de la CCSS.

Los factores de éxito están relacionados con la intervención y detección oportuna y el abordaje adecuado de niños con anemia, mediante la realización de una hemoglobina a infantes entre seis y menos de 24 meses. Para los pacientes de este mismo grupo con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro, se les prescribe una dosis de sulfato ferroso y una hemoglobina mensual  con el objetivo de medir la evolución.

En cuanto a la meta fallida, esta tiene que ver con el porcentaje de prevalencia de obesidad en niños de cinco a 12 años. La propuesta era reducirla a un 2% en el periodo (para ubicarla en 7,6% al 2018), pero solo se alcanzó poco menos de la mitad de ese objetivo.

La obesidad en los menores ha sido un azote para el país, pues constituye un problema progresivo en todos los grupos infantiles, según las tres últimas Encuestas de Nutrición (1982, 1996 y 2005). Esta condición fue ratificada por el Censo de Peso y Talla en niños y niñas escolares de seis a 12 años de edad realizado en el 2016, el cual arrojó que el 14% de dicha población tiene obesidad y el 20%, sobrepeso.

Por tanto, se mantiene el desafío de reducir la obesidad infantil, lo cual requiere enfrentar  aspectos familiares y ambientales, como la inadecuada alimentación durante la lactancia y la niñez temprana, y la comercialización de alimentos no saludables directamente a menores, entre otros.

RESULTADOS

En relación con los programas que desarrolla el sector para mejorar la condición de salud de la población o combatir padecimientos, uno implementado por la CCSS incluye metas en reducción de listas de espera vinculadas con operaciones quirúrgicas. Sin embargo, este presenta un cumplimiento parcial y corre riesgo de incumplir la meta para el final del periodo, según la evaluación de Mideplan.

Se trata del programa “Acceso y oportunidad de los servicios de salud”, que tiene el objetivo de mejorar el acceso y oportunidad de los servicios de salud a través de la reducción de listas de espera y priorización de inversiones.

El programa contemplaba la meta anual para el 2017 de reducir a 30% el plazo de espera en procedimientos quirúrgicos ambulatorios en el territorio nacional, pero solo se logró un 16,3%. Además, la meta del periodo, que era de 40%, solo se cumplió parcialmente, pues se logró poco más de la mitad de esa meta.

Las observaciones de Mideplan sobre esta meta específica, referida a la espera para cirugías ambulatorias, contrastan con el optimismo del presidente ejecutivo de la Caja, quien habla de un notable avance general en la reducción de los tiempos de espera de los pacientes en la CCSS (ver entrevista).

Según la evaluación del PND, otro de los programas, el de “Control y vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles y de las enfermedades neurocognitivas en la población”, a cargo del Minsa, cumplió el objetivo de disminuir las muertes prematuras (en personas entre 30 y 69 años de edad) por enfermedades crónicas no trasmisibles. La meta era una disminución de 115,7 por cada 100.000 habitantes y se logró 116,2.

El programa de “Detección temprana, control y rehabilitación de las personas con cáncer” (de la CCSS), cuyo objetivo es incrementar la sobrevida de las personas con cáncer mediante la detección temprana, control y rehabilitación, tuvo un cumplimiento parcial.

La meta era un incremento de 82.889 mamografías realizadas; sin embargo, llegó a 63.856. Por otro lado, el porcentaje de cáncer gástrico diagnosticado en etapa temprana debía ser 10%, pero se logró un 7,7%, y el número de días promedio para el reporte de las mamografías se fijó en 30, pero fue de 50 días.

Otro programa, “Promoción de estilos de vida saludables en la población” –coordinado por el Minsa, el Instituto Costarricense del Deporte y Recreación, los Centros de Educación y Nutrición, y los Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-Cinai)–, logró las tres metas trazadas, con cumplimientos de más de 100%.

Una de las metas era lograr un incremento de 5% de estudiantes de colegio con estilos de vida saludables y el resultado fue 8,4%. Otra meta fue alcanzar un 20% de establecimientos de CEN-Cinai que promueven actividad física y prevención del tabaquismo, y se logró un 33%.

Los logros remiten a la atención de 207 comunidades donde el CEN-Cinai promueve actividad  física en sus establecimientos, así como la coordinación interinstitucional y al voluntariado comunal.

Otra actividad con resultados positivos es el “Programa Nacional para el Abastecimiento de Agua de Calidad Potable a la Población (AyA y Minsa), que se propuso un 2,4% de incremento de población con servicio de agua de calidad potable abastecida por las Asociaciones de Acueductos Rurales (Asadas) y el resultado alcanzó un 6,5%.

Menos exitosa fue la meta de tener 360 Asadas y Acueductos Municipales con vigilancia de la calidad del agua, dado que se llegó a 270, lo que se clasifica como meta cumplida según la metodología de evaluación en el PND.

A propósito de algunas inconsistencias en los datos de cumplimiento de algunos de estos programas, Mideplan llama la atención del Minsa en cuanto a que debe exigir a las instituciones del sector la información oportuna y completa sobre el desarrollo de los proyectos y programas.

El Minsa debe asumir la rectoría en todos sus aspectos. Por ejemplo, entregar a la Administración la información nacional estadística no solo de lo público, sino también de lo privado con el fin de tener mayores y mejores elementos para el diseño de políticas de estado, señala Mideplan.

Fernando Llorca, presidente ejecutivo de la CCSS:

“Es impresionante la reducción en años de listas de espera”

Una “impresionante” reducción de las listas de espera de pacientes, la implementación del Expediente Digital Único en Salud (Edus) en todo el territorio nacional, el fortalecimiento del Ministerio de Salud (Minsa) como ente rector e, incluso, la puesta en marcha de reglamentos de rehabilitación largamente esperados son logros de la presente administración señalados por Fernando Llorca, presidente ejecutivo de la CCSS desde mediados del año anterior tras ejercer como Ministro de Salud.

El reconocimiento de la deuda histórica del Estado con la Caja, que se arrastraba por cinco décadas, y el pago de la mayor parte de esta, vinculado a un préstamo de $420 millones (unos ₡241.000 millones) por parte del Banco Mundial y destinado a inversiones en la CCSS, son otras realizaciones que destaca Llorca como ejemplos del apoyo que el Gobierno de Luis Guillermo Solís ha dado al fortalecimiento de la salud y de la seguridad social nacional con apoyo de otras instituciones.

Esta financiación está dirigida a lograr un cambio en la atención de la Caja. Por ello, los desembolsos se harán en función de resultados y deberán mejorar áreas estratégicas como satisfacción y atención al usuario, infraestructura, sistemas de información y sostenibilidad financiera de la institución.

Gracias a esta inyección de recursos, se ha conformado el portafolio de proyectos de infraestructura más ambicioso de las últimas cinco décadas. Cuatro hospitales están totalmente financiados: el de Turrialba, cuya construcción se adjudicó la semana pasada, y los de Cartago, Golfito y Puntarenas, en proceso de adjudicación, aseguró Llorca.

Además, está en etapa de planificación el hospital de Limón y hay proyectos de ampliación y reforma de hospitales por todo el territorio nacional. Incluso, en el caso de Nicoya prácticamente será un hospital nuevo.

“Hablamos de ¢841.000 millones, una cifra enorme de inversión en infraestructura, en equipamiento. Recordemos que las tomografías axiales computarizadas brillaban por su ausencia en las provincias y hoy en día los hospitales de cabecera cuentan con TAC. Entonces estamos llevando la tecnología y los servicios a los asegurados”, comentó el jerarca de la Caja.

Otro ejemplo es la construcción y puesta en funcionamiento del nuevo Ebais en Upala –la zona más golpeada por el huracán Nate el año pasado–, el cual se inauguró la semana pasada luego de un proceso que llevaba casi diez años.

¿Qué se hizo en el periodo para solucionar el acuciante problema de largas listas de espera de pacientes en la Caja?

La respuesta del funcionario es que es impresionante la reducción de años en listas de espera, porque llevaban hasta diez años acumulados: “Ahora contamos con listas de espera acumulada de uno–dos años. Sigue viéndose como una espera enorme que no debe ser, pero haberla reducido en (promedio) cuatro años es un logro significativo. Ya solo el hecho de estar cerca de contar con una lista única de espera que va con un expediente informatizado es un logro”, dijo.

(Según informa la CCSS, el Edus ya se encuentra funcionando en el primer nivel de atención de todas las áreas de salud y lleva un gran porcentaje de avance en los hospitales: 100% módulo de admisión, 93% quirúrgico, 93% urgencias, 69% Sistema de Identificación de Agendas y Citas, 50% Sistema Integrado de Expediente en Salud, 10% visita hospitalaria).

¿Cómo se logró acortar el tiempo en las listas de espera?

—Fundamentalmente con dos acciones. La primera fue optimizar el uso del tiempo dentro de las ocho horas de jornada laboral. En algunos casos, como quirófanos, se pasó de un uso de 20%–30% en las ocho horas, a 55%, 65% y hasta el 70%. Lo primero que tenemos que garantizar es el buen uso de los recursos que tenemos y esa labor se hizo.

Otro hecho es que se optimizó el tiempo de reporte de ultrasonidos y mamografías por parte de radiólogos. Así, se duplicó la cantidad de reportes por hora y, después, con jornadas extraordinarias en lugares que hayan demostrado que alcanzaron el uso óptimo del recurso en la jornada ordinaria.

¿Cuánto se logró respecto a la propuesta de crear la doble jornada en los centros de salud?

—Hemos avanzado. Recordemos que en esta administración por primera vez se crearon servicios de Ebais (equipos básicos de atención integral en salud) vespertinos. Estos ya fueron aprobados y están funcionando en algunas zonas de Cartago, pero queremos impulsarlos más.

Eso significa que en comunidades que lo requieren, el consultorio del Ebais donde en la mañana trabaja un equipo de atención, por la tarde va a ser utilizado por otro equipo.

También hemos duplicado algunos horarios, por ejemplo, en Alajuela, donde existen experiencias de uso de quirófanos en la tarde, pero quedan otras posibilidades en las que se ha venido trabajando.

¿Respecto a la promesa de fortalecer el papel rector del Minsa que cambios hubo?

—Se hizo muchísimo. Se realizó una reforma parcial de la organización del Ministerio. Se introdujo, por ejemplo, la unidad de economía de la salud, que va a permitir hacer evaluaciones de tecnologías a largo plazo del beneficio, utilidad y eficacia de las intervenciones.

Se fortaleció la vigilancia de la salud, el programa de lucha contra el consumo de tabaco; asimismo, se fortaleció la investigación biomédica en condiciones bioéticas no solo en la Caja, sino también a nivel general.

Asimismo, se alcanzó una regulación adecuada de los trasplantes, luego de situaciones lamentables en la interacción entre el sector público y privado que fueron noticia internacional. Se puso en funcionamiento la auditoria general de servicios en salud, que es una especie de defensoría del paciente que existió desde el año 2000, pero estaba congelada.

Además, se reformaron muchos de los reglamentos de habilitación en el Ministerio, se puso orden en eventos masivos y se mejoró significativamente la simplificación de trámites de registros de productos, en cosméticos y productos alimenticios, por ejemplo.

SEGURIDAD SOCIAL

En cuanto a acciones dirigidas al fortalecimiento de la seguridad social y lucha contra la informalidad, Llorca mencionó la introducción de nuevas modalidades de aseguramiento para grupos desprotegidos. Por ejemplo, el aseguramiento especial de servidoras domésticas, el aseguramiento especial para pacientes con síndrome de Down, incluso, se está a punto de implementar el aseguramiento especial para recolectores de café y para el apoyo al emprendedurismo en micro y pequeñas empresas.

Solamente el aseguramiento de los recolectores de café significa la incorporación de 70.000 asegurados nuevos que empezarían a contribuir a la seguridad social, necesitada financieramente de esas contribuciones.

Todo esto es un acúmulo de logros que representan un cambio significativo de 180 grados, resumió Llorca.