Los planes de gobierno de Fabricio Alvarado (Partido Restauración Nacional – RN) y Carlos Alvarado (Acción Ciudadana – PAC), en materia de salud y seguridad social, convergen en propuestas para fortalecer la rectoría del ministerio del ramo, la atención en el nivel primario de salud y la sostenibilidad financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), entre otras.
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A la vez, se evidencian llamativas divergencias sobre todo en la intención que anuncia el equipo de Fabricio Alvarado de avanzar en la contratación de terceros para servicios de salud, así como su propuesta de llevar a debate la idea de unificar los diversos regímenes de pensiones, temas que riñen con la oferta del PAC.
Entre las coincidencias de ambas propuestas destacan el objetivo de, por un lado, lograr al fin una completa digitalización de trámites como una de las medidas para atacar el problema de las listas de espera en los hospitales de la Caja y, por otro lado, impulsar políticas de prevención de la enfermedad mediante el fomento del deporte, la recreación y la nutrición adecuada.
Según el criterio de la socióloga Juliana Martínez –especialista en el estudio de regímenes de bienestar y política social–, ambos planes de gobierno son omisos en temas que tienen que ver los principales retos del país en materia de salud y seguridad social en los años venideros.
Investigadora en las áreas de ciencias sociales y estudios políticos de la Universidad de Costa Rica (UCR), Martínez formó parte del grupo de notables especialistas que diagnosticó y propuso soluciones en el 2011 para los problemas de eficiencia y sostenibilidad financiera de la CCSS, nombrados por la entonces presidenta de la República Laura Chinchilla.
“En el campo de la salud, el mayor reto para los años que vienen es el fortalecimiento de la arquitectura pública en servicios de salud, donde, por una parte, se requiere mejorar la efectividad de lo público en sí y, por otro lado, se necesita la interacción de este con el sector privado de servicios de salud, una frontera que necesita regulación”, dijo Martínez a UNIVERSIDAD.
“Mejorar el rendimiento del sector social en materia de salud presupone no solo mejorar el sector a lo interno en términos de eficiencia y eficacia, sino también optimizar las relaciones con el sector privado. Especialmente, es fundamental que se regule la frontera de interacción entre el sector público y el privado, y eso está ausente en los planes de gobierno planteados”, indicó.
En lo que tiene que ver con la mejora interna del servicio público de salud, el PAC incluye una propuesta interesante con la utilización del expediente electrónico y la estrategia de digitalización en general, como instrumento de decisión en cuanto a listas de espera, en productividad, en horarios del personal médico y otros.
“El país no tiene problemas de cobertura en salud, lo que hay son problemas de suficiencia y de calidad, que se expresan en tiempos de espera, en el tipo de servicios que está prontamente disponible y en inequidad. Desde ese punto de vista, lo que el PAC está planteando se acerca más a abordar esas fronteras”, consideró Martínez.
Restauración Nacional también tiene como bandera la digitalización, aunque es más como un instrumento de atención al cliente. Sin embargo, es interesante su propuesta de dar capacitación a la población y que las escuelas sirvan de lugar donde la gente pueda sacar cita electrónica.
“Esto es importante en la medida que la Caja se está moviendo hacia la posibilidad de asignar citas de manera electrónica, lo cual plantea retos para la población rural y adultos mayores con dificultad para acceder a la red”, comentó Martínez.
La experta hizo ver que uno de los problemas principales por resolver es la discrecionalidad en las listas de espera, porque, aunque se han invertido recursos en la disminución de esas filas, al final del día los profesionales médicos tienen alto grado de discrecionalidad y los pacientes tienen poca participación e información sobre su lugar en la lista.
“Se está viendo un creciente ir y venir entre la práctica pública y la práctica privada para ir encontrando los caminos de que a la gente le vayan resolviendo la fase de diagnóstico y la fase de tratamiento. Esto está introduciendo grados de discrecionalidad y desigualdad muy altos y haciendo que la estructura pública se vea erosionada”, observó.
Lo que se está haciendo es promover que personas de todos los niveles socioeconómicos busquen desesperadamente visitar a esos médicos y pagar lo que cueste la consulta privada, para que el médico les ayude desde lo privado.
Por eso, se necesita una agenda de regulación de la práctica privada y de interacciones con lo público.
Eso debe incluir desde topes al costo de la práctica privada, hasta otros tipos de controles como el que se tiene que dar con los profesionales que simultáneamente hacen práctica pública y privada, de manera que se garantice el respeto de los horarios en lo público.
En los países más desarrollados se entiende que el Estado tiene que regular estas fronteras, por lo que “es increíble que aquí no tengamos regulaciones en algo que es tan decisivo. Es un gran reto que veo ausente de las agendas de los dos partidos políticos”, subrayó Martínez.
En cuanto a las pensiones, el reto es garantizar sostenibilidad con suficiencia. Es decir, cómo lograr que cierren las cuentas de ingresos y egresos en el régimen de pensiones general (de Invalidez, Vejez y Muerte – IVM) que administra la Caja, y que afecta a la mayoría de las personas. El asunto es cómo hacerlo sin reducir las pensiones o que estas pierdan suficiencia por debajo de un grado razonable.
Lo que el PAC está proponiendo es seguir en la línea de un acuerdo nacional en torno a escenarios de ajustes en ingresos y gastos, según lo que propuso la UCR mediante el estudio actuarial de la Escuela de Matemática.
“Eso parece correcto, porque en este tema es muy difícil ir contra los actores y contra un proceso deliberativo donde empresarios, trabajadores y el Estado se ponen de acuerdo. Me parece que es lo que le ha permitido al sistema de pensiones IVM, desde el 2005 para acá, hacer ajustes importantes, con diálogo social y con negociación”, opinó la profesional.
En cuanto a la propuesta de unificar los diferentes regímenes de pensiones, que plantea RN, Martínez considera que es un tema que puede ser políticamente muy polarizante y que no resuelve necesariamente el problema de sostenibilidad con suficiencia del IVM.
“Lo mejor sería que todos tuvieran los mismos aportes y las mismas pensiones, pero la realidad es que los aportes han sido desiguales y las expectativas generadas también. Entonces, si bien esa propuesta puede ir en la dirección correcta, requerirá un proceso de transición de mediano y largo plazo, y muchísima deliberación”, señaló.
Reproducción de desigualdades
Costa Rica presenta la paradoja de ser el país de Centroamérica donde el ritmo de inversión privada en servicios de salud ha aumentado más rápido en la última década, a pesar de que el ritmo de inversión pública ha aumentado también.
“Es paradójico que un país que tiene una inversión pública en salud alta –para ser un país de ingreso medio–, al mismo tiempo tiene una creciente presencia del gasto de bolsillo de las personas en salud”, señaló la socióloga Juliana Martínez, especialista en el estudio de regímenes de bienestar y política pública.
“El gasto de bolsillo es por definición ‘desigualador’, porque reproduce las desigualdades económicas de la población: a mayor ingreso, mayor capacidad de pago. En un país que se precia de tener un sistema universal de salud y que invierte tantos recursos en materia pública, es una paradoja que tengamos también una espiral de crecimiento del sector privado”, anotó Martínez.
Contrastó que mientras casi todos los países democráticos de Europa tienen regulaciones en materia de interacciones entre lo público y lo privado, por ejemplo, en cuanto a la doble práctica público-privada, Costa Rica carece de regulación de este tipo.
Esto a pesar de que tiene zonas geográficas donde se han construido hospitales públicos nuevos e, inmediatamente, se puebla alrededor de clínicas y hospitales privados, como ocurre en Heredia, donde frente al nuevo hospital de la Caja se está construyendo un hospital privado.
“Lo que sucede es que se están dando sinergias que son de facto, discrecionales, y generan mucha desigualdad entre quiénes acceden y a qué acceden, en lo público o lo privado”, explicó la experta.
¿Hasta qué punto afecta a la Caja la mencionada ausencia de regulación? Martínez hizo ver que lo que está pasando es que el sector público está absorbiendo muchos de los costos generados en el sector privado por algunos casos de mala praxis, complicaciones médicas, o estancias largas que en algún momento dejan de pagar en el servicio privado y son situaciones de alta complejidad que se transfieren a lo público.
“Hay una serie de trasiegos que tienen que ver con insumos, equipos, experiencia y conflictos de interés en venta de servicios que ha documentado la prensa. Hay una transferencia de recursos de lo público a lo privado, como la que se da a través de una capacitación de personal en el sector público, que en determinado momento el sector privado se lleva después de haber adquirido el entrenamiento”, ejemplificó Martínez.
Propuesta del PAC: Enfoque preventivo
Como parte de su plan de Gobierno en materia de salud, el candidato del PAC, Carlos Alvarado, ha enfatizado que es esencial fortalecer el nivel primario de atención, lo que significa que haya mayor capacidad de resolución en el nivel más cercano a las personas.
“Eso es que los médicos, los equipos y los especialistas en los Ebais (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) y en la clínica puedan resolver cada vez más los problemas de salud de las personas, para que no tengan que ser referenciadas a un hospital nacional y vengan a acrecentar las listas de espera”, promete el candidato oficialista entre sus líneas de acción.
Asimismo, pone como prioridad la digitalización y el expediente electrónico en la CCSS para transparentar y reducir las listas de espera de los pacientes y ampliar los turnos de atención. “Hay más de mil médicos desempleados que se pueden incorporar como parte de la solución”, manifestó.
En un capítulo titulado “Un país de bienestar”, el programa del PAC propone una serie de acciones en salud y seguridad social vinculadas al fomento del deporte y recreación, así como la cultura, pues son “tres sectores relevantes para el desarrollo integral de las personas”.
La salud debe entenderse como un Derecho Humano y el sector que la atiende debe fortalecerse y sobre todo garantizar que el acceso a la misma sea de calidad y eficiente. “Por lo tanto, en la administración Alvarado Quesada vamos a consolidar el papel rector del Ministerio de Salud mediante un proceso de fortalecimiento de su gobernanza, garantizando que las personas que trabajen en dicho sistema ofrezcan a la ciudadanía un servicio oportuno, humano y de calidad”.
“Un sector que promueva estilos de vida saludables y que prevenga muchas de las enfermedades que más aquejan a la población, con un gran componente de innovación en su gestión, con la creación de un Fondo Nacional para la Investigación en Salud y del Laboratorio Nacional de Medicamentos, desde los cuales se podrán reducir los costos de la medicinas y prevenir y atacar aquellas enfermedades más predominantes”, se lee en el documento.
Las metas propuestas tienen que ver por un lado, con garantizar un enfoque preventivo de la salud, que permita mejorar los indicadores de salud de la población y reducir enfermedades y, por otro lado, con lograr mejoras en el sistema nacional de salud, para una atención adecuada de la ciudadanía y la reducción de enfermedades y padecimientos.
El programa detalla una gama de medidas distribuidas en tres “ejes estratégicos”, que tienen que ver con un fortalecimiento de la Rectoría para consolidar la gobernanza en el sistema salud (garantizando el liderazgo y rectoría del Misterio del ramo), el fortalecimiento de la CCSS y las pensiones (para una mejora en los procesos de coordinación asistenciales y asegurar la continuidad de la atención y la eficiencia del funcionamiento de la red con información actualizada) y, finalmente, la nutrición, desarrollo infantil y fortalecimiento de la Red de Cuido (para la implementación de estrategias de atención institucionales y comunitarias).
En el capítulo de fortalecimiento de la rectoría de salud, se propone, entre otras acciones, dar impulso, vigilancia y control de la transparencia en la gestión pública en el sector.
En lo que respecta al fortalecimiento de la CCSS y las pensiones, se propone, por ejemplo, seleccionar y designar a las personas que integran la junta directiva, mandos superiores y medios, conforme a un perfil básico de idoneidad técnico (política, probidad, equidad de género, rendición de cuentas, entre otros).
El PAC contempla impulsar un fortalecimiento de la regulación actual sobre la comercialización y el control de calidad de medicamentos; la regulación de precios de medicamentos y la simplificación del proceso de inscripción y registro de medicamentos, alimentos, cosméticos, equipo y material biomédico.
Propuesta del PRN: Infraestructura, horarios
El candidato Fabricio Alvarado, de Restauración Nacional, asegura tener claridad de lo mucho que hay que hacer en materia de salud y para fortalecer la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), donde una de las prioridades es atacar el problema de las listas de espera de pacientes.
Dijo que su equipo de salud ha venido trabajando en las propuestas dentro del plan de Gobierno que sería presentado en esta semana previa a la votación y que vendría a “fortalecer” su programa propuesto para la primera ronda electoral del pasado 4 de febrero.
“Estamos fortaleciendo, por ejemplo, el tema de la infraestructura hospitalaria, las jornadas de cirugía vespertina y muchas otras cosas que ya habíamos mencionado, y que vendrán fortalecidas en este plan de Gobierno”, aseguró el candidato la semana pasada al presentar equipos de trabajo que se le unen para ocuparse diversas áreas, incluida la salud.
En otra intervención mencionó entre sus prioridades lo que tiene que ver con un faltante de 184 Ebais (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) en todo el país, pues señaló que “hay que trabajar en la construcción de esos centros de atención primaria, porque eso va a liberar la presa que ocurre en el tercer nivel de atención que son los hospitales”.
“Sin embargo, no es solo un asunto de infraestructura, sino que también hay que ampliar los horarios de atención. Además, en el segundo nivel de atención, que son las clínicas y los centros de atención integral en salud (CAIS) se necesita elevar el rendimiento, que actualmente está en un 50%”, añadió.
“Y por supuesto tenemos que avanzar decididamente hacia el 100% de la digitalización de los servicios de la Caja, utilizando escuelas y bibliotecas para que las personas que no tienen acceso a la tecnología puedan desde allí sacar su cita”, manifestó el aspirante presidencial.
El médico Rodrigo Ramírez, coordinador del equipo de salud de Fabricio Alvarado, explicó que el plan contempla cinco ejes de acción: el mejoramiento de la gestión a cargo del Ministerio de Salud y la Caja; las brechas que hay en infraestructura, en especialistas y en las listas de espera; la sostenibilidad financiera del seguro de salud y las pensiones; el fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud y la tecnología de punta para que los especialistas resuelvan con mayor oportunidad, accesibilidad y calidad las necesidades del pueblo en salud.
En el tema de gestión, se prevé la tercerización de servicios de salud (contratarlos a terceros), de una forma que estén bien controlados, con contratos que sean ‘ganar – ganar’, tanto para el paciente, como para aquellos que arriesgan y pueden prestar servicios, dijo Ramírez.
“Lo que sí vamos a eliminar son los contratos perversos o lesivos para la institución, donde pagamos enormes cantidades de dinero y nuestros usuarios no reciben la misma calidad del servicio. Al final hemos sido enfáticos en que la salud de este país no debe comercializarse”, afirmó.
En relación con este asunto, el médico Mario Alberto Quesada dijo que “los trabajadores de la institución deben tener la certeza de que el equipo que estamos alrededor de don Fabricio consideramos que el recurso más valioso que tiene la Caja son sus trabajadores. Nunca se va a buscar lesionar al trabajador de la Caja, porque es nuestro recurso más importante. Sí se podrían ver otras posibilidades siempre y cuando no nos salgan más caras que los servicios ya ofertados, pero no se va a lesionar bajo ningún régimen al trabajador institucional”, remarcó.
En una escueta sección titulada “Seguridad Social y salud integral para todos”, el programa de RN publicado para la primera ronda propone desarrollar “una agresiva política de prevención sanitaria”, que enfatice aspectos nutricionales, de actividad física, salud mental, contaminación ambiental y lucha contra las drogas.
Respecto al fortalecimiento financiero de la Caja, promete gestionar recursos internacionales con el fin de que el gobierno cancele sus deudas pendientes con la institución. A la vez, parar los focos de corrupción en la Caja, plantea la instalación de un equipo de investigación ad hoc que rinda informes a la Presidencia de la República.
