Contraloría ordena a la Caja corregir deficiencias en estudios actuariales

Inconforme, la Caja achacó imprecisiones y ambigüedades al informe del órgano contralor.

Por deficiencias en la labor actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en el Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM), encargado de atender la salud de toda la población costarricense, la Contraloría General de la República (CGR) instruyó a las autoridades de la institución a tomar medidas correctivas dentro de un plazo de 11 meses.

Tras una auditoría sobre la función actuarial en el período 2013-2014, la CGR encontró que las metodologías que utiliza la Dirección Actuarial y Económica (DAE) de la CCSS para efectos de la valuación actuarial del SEM (también llamado Seguro de Salud) no contemplan variables establecidas por la técnica en materia actuarial.

Los horizontes máximos de proyección utilizados por la DAE son a cinco años, situación que no permite tener una visión de los efectos que podrían generar las decisiones presentes en aspectos tales como el financiamiento, el gasto y la inversión en el régimen del SEM en el mediano y largo plazo, indicó el informe de la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la CGR (DFOE-SOC-IF-10-2015), emitido el pasado 31 de julio.

Entre los defectos, señala que para la determinación y proyección del ingreso del seguro únicamente se están contemplando los ingresos por cotizaciones, sin considerar la variable de “otros ingresos”, que también forman parte del financiamiento del SEM, entre ellos la inversión y sus intereses.

Añade que no existe un análisis específico en materia de riesgos para el SEM, análisis que según lo establecido por la técnica actuarial debe realizarse en las valuaciones actuariales. Los instrumentos que se utilizan en la CCSS como base para la realización de los estudios de valuación actuarial presentan debilidades de naturaleza técnica y carecen de las aprobaciones que establece la normativa de la institución.

Paralelamente, llama la atención que en el rubro “Reservas técnicas”, desde el año 2004 la Junta Directiva de la CCSS acordó que “temporalmente” no se trasladaran recursos para dicho rubro, pero desde entonces no se han transferido recursos por este concepto; es decir, por más de diez años ha persistido.

Dada la crisis financiera que atravesó el SEM en el período 2010-2011, es fundamental la participación de la DAE como asesor técnico de la Junta Directiva, la Presidencia Ejecutiva y las Gerencias, con base en investigaciones y estudios actuariales, financieros, económicos y demográficos, ya que uno de sus propósitos es facilitar y orientar la toma de decisiones y la sostenibilidad financiera de los seguros sociales que administra la Caja, destacó la CGR tras anotar incumplimientos en esa función.

El SEM constituye uno de los pilares de la seguridad social del país, de ahí que su sostenibilidad financiera resulta fundamental para garantizar la calidad, cantidad y oportunidad de los servicios que se ofrecen a la ciudadanía.

Los recursos administrados del SEM totalizaron ¢1,6 billones en el 2013 y cerca de ¢1,8 billones en el 2014, lo que representó alrededor del 60% del presupuesto de la Caja en esos años.

La CGR dirigió disposiciones a la Junta Directiva y a la Presidencia Ejecutiva orientadas a implementar ajustes a la metodología y al instructivo de las valuaciones actuariales en el SEM, realizar un estudio sobre los efectos de la ausencia de conformación de reservas técnicas en dicho seguro, implementar normativa interna en materia de riesgos que permita medir y controlar los riesgos específicos para el Seguro de Salud, entre otras.

Con base en lo indicado por la DAE y la Dirección de Planificación Institucional de la CCSS, la presidenta ejecutiva de la CCSS, María del Rocío Sáenz, envió observaciones al borrador del informe de la CGR antes de su publicación, en donde rechazó parte de los señalamientos y puntualizó otros. Respecto a algunas de las afirmaciones de la autoridad contralora, adujo que había una grave confusión conceptual sobre SEM, ya que las críticas podían ser ciertas para un seguro de pensiones pero nunca para un seguro de salud, en el que no se pueden hacer proyecciones a largo plazo, afirmó (ver recuadro).

Argumento que el experto actuarial Rodrigo Arias López, exjefe del departamento actuarial de la Caja, calificó de “completamente erróneo”.

“Eso que alega la Caja es parte del desconocimiento técnico en que está el director de la Dirección Actuarial (Luis Guillermo López), que es economista pero no es actuario”, y sigue utilizando modelos desfasados, consideró Arias (ver recuadro).

PAÑOS TIBIOS”

El presidente de la Unión Médica Nacional, Edwin Solano, expresó que lo que concluye del informe de la CGR es que a la Caja la están administrando mal, y que las auditorías no están cumpliendo.

Al dirigente médico le llama la atención que el informe dice que en una institución que administra billones de colones y prácticamente maneja la salud de la totalidad de la población, porque el seguro de salud es universal, la proyección de los estudios actuariales es apenas a cinco años. Entonces, ¿dónde queda la proyección del crecimiento de la población, el envejecimiento y otros aspectos que deben ser considerados a mediano y largo plazo?, cuestionó (ver recuadro).

Por su parte, el llamado cobrador de la Caja, Roberto Mora, quien voluntariamente denuncia y persigue a los patronos con deudas millonarias con la seguridad social, mencionó a propósito del informe de la CGR que en ese órgano desde hace tiempo conocen “las barbaridades” que ocurren con la administración de CCSS, “pero han sido muy paños tibios”.

Indicó que el año pasado en una reunión con la contralora Marta Acosta a la que acudió con Daniel Muñoz, exjefe del departamento de investigación económica de la Dirección Actuarial de la Caja, le plantearon la angustia que sentían por la falta de acción ante las denuncias que Muñoz presentó por maquillajes en los informes actuariales de la CCSS y otras irregularidades que quedaron claramente expuestas en la comisión de la Asamblea Legislativa que investigó la Caja.

Muñoz, por su lado, consideró que con el informe de la CGR una vez más quedan en entredicho las proyecciones sobre la sostenibilidad financiera de los seguros sociales elaboradas por el director actuarial y económico de la CCSS.

La Fiscalía de probidad, transparencia y corrupción tiene en pie una investigación a partir de una denuncia que Muñoz presentó desde el 2012 contra el director actuarial y otros altos cargos de la CCSS.

Valga mencionar que, en un informe del 2012, la Auditoría interna de la Caja recomendó a la entonces presidenta ejecutiva Ileana Balmaceda abrir una investigación a fin de determinar eventuales responsabilidades de un grupo de gerentes y jefes del área administrativo-financiera que recomendó el aumento de la cesantía a los empleados de la Caja, basados en informes erróneos sobre la sostenibilidad financiera de la medida.

Sin embargo, la comisión nombrada por la jerarca para hacer la investigación preliminar dictaminó que no había base para abrir un órgano director contra los involucrados, y el asunto se archivó.

En otro informe, la auditoría propuso a la presidenta ejecutiva instruir investigaciones para establecer las responsabilidades administrativas, disciplinarias, civiles y de otra índole que correspondan a los funcionarios que autorizaron y presentaron a la Junta Directiva las propuestas de aumentos y revaloraciones salariales aprobadas en el periodo 2006-2010, sin fundamentarlas en estudios que garantizaran la factibilidad y sostenibilidad de las propuestas. La lista incluida una serie de gerentes y jefes, incluido el presidente ejecutivo Eduardo Doryan.

La comisión de investigación preliminar recomendó iniciar un órgano director a los involucrados, pero la presidenta ejecutiva pasó el informe a la Junta Directiva; esta la envió a la Dirección Jurídica y, luego, el expediente fue enviado al Centro para la Instrucción de Procedimientos Administrativos (CIPA).

 

“Grave confusión”

p-99-rociosaenzLa presidenta de la CCSS, María de Rocío Sáenz, alegó que algunas de las afirmaciones de la CGR reflejan una grave confusión del tema, ya que las críticas hechas pueden ser ciertas para un seguros de pensiones pero nunca para un seguro de salud.

Los análisis del seguro de salud no pueden tener horizontes de largo plazo, el informe presenta algunas citas o referencias documentales que se encuentran descontextualizadas y el manejo de ciertos conceptos no es el adecuado, adujo en un oficio de observación al informe de la CGR en el que señaló “imprecisiones técnicas” y “algunas ambigüedades”, al valorar la naturaleza de los regímenes de seguridad social.

“A diferencia de los sistemas de pensiones, los seguros de salud presentan una multiplicidad de temas, los cuales, además, difieren entre países, provocando que el abordaje sea diferente –aun bajo una perspectiva actuarial–, por lo que resulta justificable que las estructuras de las valuaciones actuariales permitan cierta flexibilidad, sin que ello demerite o sea contrario a las buenas prácticas actuariales”, indicó.

Defendió, por ejemplo, que el estudio de “Valuación actuarial del Seguro de Salud”, al que se refiere la CGR tenga como base un modelo matemático actuarial de corto plazo (cinco años).

“Al ser elaborado utilizando la evolución del seguro y las características de la economía en el pasado inmediato –de la misma forma que cualquier modelo probabilístico de corto plazo–, conforme pasan los años los resultados dejan de tener el alto grado de bondad en las proyecciones que se presentan en los primeros años de la proyección. Por esta razón, solamente se presentan los resultados de los primeros años de la proyección, los cuales se considera que muestran la evolución esperada del régimen en el futuro inmediato”, argumentó entre otras observaciones la jerarca de la Caja.

 Luis Solano, presidente de la Unión Médica.
Edwin Solano, presidente de la Unión Médica.

 

“Mano peluda”

El presidente de la Unión Médica Nacional, Edwin Solano, recordó que las advertencias sobre los problemas de gestión de la Caja no son nuevas, pues se vienen dando desde hace tiempo. Además, en los informes de mayoría de la comisión de la Asamblea Legislativa que investigó a la CCSS y de la Defensoría de los Habitantes quedó claro que el problema de la Caja es un problema de gestión administrativa, “y no es responsabilidad de los médicos, como se quiso decir lanzando una cortina de humo”.

“Los (trabajadores) que estamos en la llanura lo que tenemos que hacer es ver cómo resolver el problema de la salud de los costarricenses. Hemos hecho cosas importantes en beneficio de la salud de los costarricenses, pero a los que están arriba hay que llamarlos a cuentas, porque hay responsables. Si se están perdiendo millones, eso no tienen por qué pagarlo los costarricenses”, manifestó Solano.

El dirigente médico se declaró convencido de que “hay mano peluda” de intereses que buscan debilitar a la Caja a favor de la medicina privada.

“Lo que están buscando es que los costarricenses comiencen a decir que esto no sirve, aunque nunca lo van a decir los costarricenses, porque saben lo que significa la institución para ellos mismos. Lo que sí es cierto es que nos estamos preparando para decirle al pueblo lo que está sucediendo y que se prepare para defender a la Caja donde tenga que defenderla, porque va a ser el pueblo el que tenga que decir: Señores esta institución no la toca nadie”, afirmó el representante de la Unión Médica.

Junto con otros sindicatos y organizaciones sociales, esa agrupación gremial forma parte del Frente Nacional para la Defensa de la Seguridad Social (Frenass). Solano dijo que en la organización integraron cinco mesas de trabajo y esperan tener resultados, a más tardar en seis meses, cómo ven a la Caja y en qué pueden ayudar.

“Que no se diga que no tenemos una propuesta. Creemos que podrían salir cosas importantes en estas mesas de negociación, esperamos que esto pueda fortalecer la institución y no darle espacio a aquellos que puedan tener un interés definido de desestabilizar la Caja”, comentó.

 

 Rodrigo Arias, exjefe actuarial de la CCSS.
Rodrigo Arias, exjefe actuarial de la CCSS.

“Se quedó corto”

Para el actuario Rodrigo Arias López, las conclusiones de la CGR son correctas, pero el estudio se quedó corto.

Por ejemplo, dijo, la CGR no entró a analizar cuál es la unidad técnica de valuación actuarial que existe en la CCSS, ni quiénes son los responsables del “desmadre” en los estudios actuariales.

El informe no dice si reglamentariamente hay una obligación de que sea un actuario o una unidad actuarial la que esté a cargo de esa función. Eso está claro en la Ley constitutiva de la Caja y había un reglamento que creó la Dirección Actuarial, donde estaba establecido que el director debía ser actuario. Pero ¿sabe la CGR que el reglamento lo derogaron y la Dirección Actuarial quedó en el aire?, ¿que el manual organizacional que aprobaron en su lugar no habla de requisitos?, cuestionó Arias, quien tiene presentada una denuncia ante el Tribunal Contencioso Administrativo donde pide nulidad del acuerdo que derogó el reglamento y que saquen a concurso la plaza de dirección actuarial.

Además, añadió Arias, cuando se hace un estudio actuarial se debe tener una ley o un reglamento donde se indique cuál es el perfil de beneficios, los requisitos y cómo se financian. Por ejemplo, en el estudio actuarial debería aparecer cómo se financia el seguro y cuánto se debe cobrar al Estado por la atención de los indigentes. Esa fue una de las recomendaciones de la Organización Panamericana de Salud y de la comisión de expertos nacionales que valoraron la situación del SEM; también se necesita el cálculo actuarial, pero la CGR no menciona nada de eso.

En el estudio actuarial deben quedar claros los costos correspondientes a la atención de los asalariados, familiares, trabajadores independientes, asegurados por cuenta del Estado, de adolescentes y niños sin seguro; no obstante, la Caja carece de un sistema de costos.

O ver si se están usando dineros de un seguro para financiar a otro, ya que en la Caja parte del personal trabaja para el SEM y para el seguro de IVM (seguro de pensiones) y esos costos no están delimitados; en su lugar, “se confía en el bulto, y en ese bulto a la CGR le pasan los elefantes y le seguirán pasando mientras se concentra en ver las pesetas, como dijo alguien”, comentó.

El órgano contralor no entró a analizar si el estudio actuarial cumple esos requisitos y si está sustentado en el principio de legalidad, lo que es una gran omisión, consideró Arias.

Por otra parte, consideró que la CGR “escupe para arriba”, pues le echa en cara a la CCSS la mala función actuarial, pero ella misma no cuenta con un actuario para hacer sus análisis; en este caso tuvo que pedir ayuda a la Superintendencia de Pensiones. Es increíble que la CGR no tenga actuarios, como si en el país no los hubiera. Si no confía en ellos, debería contratar auditores de afuera para hacer sus análisis, porque constantemente le toca auditar asuntos donde hay que tomar en cuenta riesgo, señaló.

 


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