En Costa Rica los accidentes de tránsito se han convertido en una grave problemática, pues se han incrementado en los últimos dos años en un 72% según las cifras de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).
Si bien la situación es preocupante para todos, para la CCSS es particularmente sensible pues le corresponde atender a los pacientes accidentados en una primera instancia y en no pocas ocasiones. El costo de dicha atención sobrepasa el tope de la cobertura del Seguro Obligatorio Automotor (SOA).
En 2015 la Caja atendió 25.629 casos de accidentados, en 2016 fue de 31.748 y para el año pasado la cifra ascendió a 43.987 personas, para un incremento del 71,6% en dos años. Solo el año pasado, se atendió cada 12 minutos un paciente con lesiones producidas por accidentes de tránsito.
Incluso, estudios realizados por una comisión especial que analizó la situación de los servicios de Emergencia en todo el país, determinó que los pacientes con traumas varios figuran como uno de los diez diagnósticos más frecuentes que deben atenderse en los centros de salud.
Aunado a esta situación, la magnitud de los daños que dejan los accidentes de tránsito es mayor. Precisamente en 2017, los servicios de Emergencias, Hospitalización y Consulta Externa de la CCSS atendieron a estos 43.987 pacientes, lo que generó una factura de ¢30.437 millones, mientras que en 2016 la cifra fue de ¢23.362 millones.
De acuerdo con Liza Vásquez, coordinadora de la Comisión Central de Incapacidades de la CCSS, la situación es preocupante, ya que este tipo de atenciones, en muchas ocasiones, desplazan a los procedimientos que tiene programados la institución en pacientes con diversas enfermedades que requieren atención oportuna.
“En el país los accidentes de tránsito son una epidemia, un verdadero problema de salud pública. Es más fácil que suframos un accidente de tránsito que ser asaltados en uno de los países latinoamericanos con más violencia, pero nos hemos acostumbrado tanto que no vemos su aumento”, señaló Vásquez.
Por su parte, Róger Arias, jefe de la Dirección del Servicio Auxiliares y Salud del Instituto Nacional de Seguros (INS), las personas que sufren las lesiones más graves son los motociclistas, y de hecho, entre un 55% y un 60% de los accidentados iban en motocicleta.
“Sabemos que quienes van en motocicleta son los que reciben el golpe directamente, ellos son la carrocería y sufren los mayores traumatismos a la hora de ser atendidos”, señaló Arias.
Con respecto al tipo de afectaciones que sufren los pacientes accidentados, estas son variadas; las principales son fracturas en piernas, brazos, cráneo, trastorno de tejidos blandos e infecciones en la piel.
Seguros excluidos
Se debe entender que la atención de personas accidentadas o que sufran una lesión en su período de trabajo no está cubierta por el Seguro de Salud y Maternidad (SEM) de la Caja, debido a que estas atenciones corresponden al Seguro Obligatorio Automotor (SOA) y al Seguro de Riesgos de Trabajo, que se abrieron a la competencia.
Actualmente, ambos seguros son ofrecidos únicamente por el INS, pero en cualquier momento otra aseguradora podría brindar este tipo de póliza. El SOA se hace efectivo con el pago del marchamo.
La atención inicial de las personas accidentadas la brinda la CCSS, donde se lleva a cabo la estabilización del paciente o la atención que requiera en cuidados intensivos o traumas severos. Luego, si es posible, son trasladados al Hospital del Trauma del INS.
Debido a la obligatoriedad de la Caja de garantizar el derecho a la salud de las personas, y a que es la única institución que tiene atención de servicios de emergencia durante todo el año en todo momento, es la que atiende a los pacientes lesionados por igual.
En todos los casos relacionados con accidentes de tránsito, la institución remite una factura al INS para cobrar el monto invertido en el paciente, sin embargo, el SOA tiene un tope de ¢6 millones; es decir, si el costo de la atención superó esa cobertura, la Caja pierde el resto y tiene que ser cubierta de forma solidaria con los recursos del SEM.
Y eso es precisamente lo que sucede en la actualidad. En 2017 la CCSS solamente logró recuperar un 20% de lo facturado por accidentes de tránsito, que ascendió a ¢14.231 millones. El monto recuperado fue de ¢2.830,5 millones.
En casos excepcionales la póliza se puede aumentar a ¢12 millones, cuando se trata de personas mayores que no están aseguradas con la Caja, cuando se trata de menores de edad o si hay riesgo de perder la vida.
“El problema es que hemos tenido muchos casos que presentan facturaciones mayores a ¢12 millones, eso habla de personas que probablemente estuvieron en cuidados intensivos o con traumas muy severos. Estos representan el 40% de la facturación que emitimos al INS”, explicó Liza Vásquez.
De acuerdo con Róger Arias, del INS, no se trata de que la entidad no quiera incrementar las pólizas, pues el monto del seguro de automóviles lo establece el Poder Ejecutivo, a partir de estadísticas y cifras que le brinda la Superintendencia General de Seguros (Sugese).
“De hecho, en los últimos dos años, según las estadísticas presentadas, han defendido que se mantenga el seguro en ¢6 millones, pues consideran que con eso se cubre al 90% de los lesionados. De aumentarse el tope de la póliza esto implicaría un aumento en la tarifa que se paga en el marchamo”, indicó Arias.
Otro gasto relacionado con los accidentes de tránsito es el pago de incapacidades a las personas lesionadas. En este sentido, la Caja reconoce hasta el 60% del subsidio por incapacidad y al INS le corresponde completar hasta el 100%.
La Ley de Tránsito indica que la persona lesionada y amparada por el SOA debe recibir un 100% de subsidio igual al salario durante el tiempo que esté amparada, y para recibir esta incapacidad la persona debe ser asalariado directo o trabajador independiente. Si el lesionado no tiene alguna de estas dos modalidades de aseguramiento, la Caja no le reconoce pago de subsidio.
Una vez agotado el SOA, si el paciente continúa enfermo e incapacitado, continuará su atención en la Caja (SEM) y ya como paciente del SEM únicamente, se queda con el 60% del subsidio por enfermedad.
Acciones correctivas
Una de las acciones que ha venido desarrollando la Caja para solventar esta gran diferencia entre la inversión de las atenciones y la poca recuperación que tiene, es la recopilación de estadísticas y datos actualizados de la cantidad de pacientes atendidos y los costos que han significado.
De esta manera es posible demostrar a la Sugese que existe un desfase entre lo invertido y lo efectivamente recuperado.
Además, indicó Vásquez, se han hecho ajustes paulatinos, sobre todo para la atención de motociclistas, pues antes la cobertura era hasta de ¢3 millones, pero dada la gravedad de los traumas que sufren estos conductores se estandarizó el monto.
