Hasta el momento la pandemia ha sido enfrentada centralmente, con éxito, por el Ministro de Salud y el Presidente de la CCSS, pero ya ha empezado a salirse de control. Por una parte, el enclaustramiento con desempleo y sin recursos básicos no puede prolongarse, y por otra el centralismo en condiciones de la democracia costarricense tiene límites, que no los tiene por ejemplo en China con otra cultura, recursos y disciplina militar.
En cuanto a lo primero, la población expuesta al dilema del hambre o al COVID-19 en la calle, no tendrá alternativa más que salir a buscar ingresos en la informalidad.
En cuanto a lo segundo; o sea, la organización vertical desde casa Presidencial, esta ha dado síntomas de estarse agotando. La propuesta del Presidente de la CCSS de contratar “informantes” que algunos llamaron espías en las comunidades, denota no solo falta de información operativa a nivel de comunidades, sino de conocimiento de las funciones que la reforma del sector salud, a principios de los noventa del siglo pasado, le asignó a los Ebais, entre ellas tener una relación estrecha con la comunidad.
La organización centralizada es insuficiente, como se está haciendo cada vez más evidente, para educar y gestionar la salud en las comunidades. Hace falta que la organización descienda en cascada hasta las comunidades aprovechado las ventajas del programa EDUS, pero con una participación efectiva de las comunidades; aquí es donde está el problema de fondo. Hay una interpretación de participación implícita en el quehacer institucional, esto es que las comunidades atiendan y ejecuten las directrices que se les transmite desde arriba, que a menudo se limita a ejecutar labores de apoyo como utilizar los recursos del Estado o conseguir recursos adicionales. Esta forma de “participación”, que el profesor Raff Carmen de la Universidad de Manchester llama “participulación”, no genera entusiasmo ni el necesario involucramiento de las comunidades en las tareas de prevención y apoyo a los trabajos ejecutados en el área de salud.
La participación que si involucra a las comunidades es aquella descrita por la antropóloga norteamericana Lynn M. Morgan, en su libro La política de atención primaria en Costa Rica como el modelo seguido; en esencia, por la experiencia del Hospital sin Paredes. Este modelo perfila la participación por 1) Un proceso en que la comunidad participa en el diagnóstico de la salud, donde la salud no se limita a lo médico preventivo o curativo, sino que abarca las condiciones de vida e ingreso; 2) Una planificación de las medidas a tomar; 3) Una implementación del Plan; 4) Un control continuo sobre los avances; 5) evaluación de resultados; y 6) reformulación y adecuación de las actividades.
Los logros alcanzados por la experiencia de San Ramón merecieron premios de la Organización Panamericana y Mundial de la Salud, y su impulsor el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier ha sido declarado Benemérito de la Patria por su trabajo.
Lamentablemente, como bien lo describe la doctora Lynn Morgan, el concepto de participación tomó connotaciones políticas y provocó el rechazo de muchos técnicos acostumbrados a que se obedecieran sus órdenes y “Conforme se hicieron más aparentes estas contradicciones, la participación fue redefinida y eventualmente eliminada de la lista de iniciativas estatales”.
La actual pandemia, por sus alcances y consecuencias, nos está obligando a desechar viejos paradigmas que nos conducen a callejones sin salida y a abrirnos a reconsiderar las mejores prácticas democráticas del pasado reciente.
Las finanzas públicas no están en condiciones de atender por muchos meses más, sin ingresos frescos, la atención del desempleo y la pobreza creciente. En el horizonte se perfilan negros nubarrones y desequilibrios sociales y políticos. La organización vertical está llegando a sus límites y sus rendimientos tenderán a ser decrecientes.
Descentralizar involucrando a las comunidades en el diagnóstico y puesta en marcha de la política sanitaria y de atención a los financiamientos que contribuyan a encadenar las economías locales es fundamental; aunque no pueda realizarse de un día para otro. Debemos empezar cuanto antes aprovechando la experiencia que nos dejó el Hospital sin Paredes, es una buena oportunidad para una buena práctica cívica que abra un sendero a la reforma institucional urgente que requiere nuestro país.
Con esto no se resuelve el problema de los ingresos, pero se generan condiciones para utilizar mejor los que existen y las condiciones para estimular que cada uno tribute en esto momentos cruciales de acuerdo con sus ingresos y las oportunidades que se abran en una nueva economía más encadenada. Cosmopolita, pero enraizada profundamente en nuestro medio.
